O que todo fisioterapeuta precisa saber para tratar um joelho

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examination and mobilization of knee joint doctor and woman patient

Muitas vezes, com a prática clínica, o profissional se torna tão imerso nas aplicações das técnicas e nos tratamentos que está acostumado a empregar em certas patologias, que fica “preso” a protocolos e ao costume de uma prática consolidada.

Não que isso seja errado, ou que não dê certo, porém, os fisioterapeutas tem que ir além. É mais do que necessário conhecer a fundo as estruturas corporais, suas funções, comportamento fisiológico, para entender os desvios do padrão e conseguir tratar até mesmo os casos que não respondem às terapias convencionais.

Fisioterapeuta, você sabe tudo o que precisa saber para tratar um joelho?

Um exemplo são as patologias de joelho, tão frequentes em nossa prática clínica. Muitas delas você já deve saber tratar de olhos fechados. Mas você sabe o porquê de estar fazendo o que faz com seu paciente? Seria capaz de explicar por que tudo o que você faz funciona? E, principalmente, consegue fazer com que o paciente entenda as etapas do seu tratamento? Em resumo, será que você sabe tudo o que precisa saber para tratar a articulação do joelho?

Se você respondeu não para pelo menos uma dessas perguntas, esse post é para você. Mesmo se você respondeu sim para todas, é bom relembrar para ficar mais fácil explicar para o seu paciente tudo o que um fisioterapeuta precisa saber sobre a articulação do joelho!

A anatomia da articulação do joelho 

A articulação do joelho é uma articulação sinovial bicondilar, que realiza os movimentos de flexão e extensão, no plano sagital, e ainda nos planos frontal e transversal, em alguns casos.

Ela é a maior e mais completa articulação do corpo, composta por diversas estruturas complexas, mas também a mais vulnerável. Devido a isso, é uma das articulações mais frequentemente lesadas, e que leva muitos pacientes aos consultórios de fisioterapeutas.

Articulações que compõe o complexo do joelho:

  • Duas tibiofemorais
  • Uma patelofemoral

Ossos que compõe o complexo do joelho:

  • Patela: Osso sesamóide intratendíneo que protege a face anterior da articulação. Ela atua como uma polia que aumenta a vantagem mecânica do quadríceps.
  • Fêmur
  • Tíbia
  • Fíbula

A cápsula articular não envolve completamente a articulação, e é composta pelos meniscos lateral e medial.

Os movimentos articulares possíveis são a flexão(140º) e extensão(0º) no plano sagital. As rotações só são possíveis com o joelho fletido até 90º, sendo elas a rotação lateral (45º) e a rotação medial (30º).

Músculos que compõe o complexo do joelho:

  • Total de 12
  • Semitendíneo:
    • Origem: tuberosidade isquiática
    • Inserção: tíbia
  • Semimembranáceo:
    • Origem: tuberosidade isquiática
    • Inserção: tíbia
  • Bíceps da coxa(cabeça curta e longa):
    • Porção longa – Origem: tuberosidade isquiática
    • Porção curta – Origem: fêmur
    • Inserção: fíbula

Como demonstram uma linha de tração posterior ao eixo de rotação do joelho, os músculos acima servem como flexores do joelho, também chamados de “Jarrete”.

  • Quadríceps da coxa
    • Músculo reto da coxa – Origem: espinha ilíaca antero-inferior
    • Vastos lateral e medial – Origem: Linha intertrocantérica
    • Vasto intermédio – Origem: face anterior da diáfise do fêmur
    • Inserção: Patela
    • Função: extensão do joelho e rotação media da tíbia (devido a sua inserção medial)

Além disso, a atividade elétrica do vasto medial foi relacionada com seu papel estabilizador da patela contra luxação.

  • Sartório:
    • Origem: espinha ilíaca ântero-superior
    • Inserção: tíbia
    • Músculo flexor do quadril
    • Associado na rotação medial da tíbia
  • Grácil
    • Músculo adutor do quadril
    • Associado com á rotação medial da tibia e flexão do joelho
    • Origem: púbis
    • Inserção: tíbia
  • Gastrocnêmio e plantar
    • Atuam na articulção do tornozelo
    • Possuem alguma capacidade de flexao do joelho
  • Poplíteo
    • Localizado atrás da articulação do joelho
    • Rotador medial da tíbia
    • Ajuda estabilizar o peso do membro inferior quando o joelho está fletido
    • Origem: côndilo lateral
    • Inserção: tibia

O joelho como alavanca

Articulação do Joelho

É a atuação dessa articulação como uma alavanca que permite a extensão da perna.

Mecanismo de bloqueio do joelho

O que mantém o joelho em extensão é o torque gravitacional, ou seja, quando o joelho está na posição ereta, a linha de gravidade passa na frente do ponto de contato tibiofemoral.

A contração continuada do quadrícepes da coxa é necessária para a rotação lateral do fêmur sobre a tíbia, graças à disparidade nos diâmetros dos côndilos medial e lateral do fêmur e dos meniscos correspondentes, no movimento de encaixe em parafuso.

Do mesmo modo pode ocorrer a rotação medial da tíbia quando ela resiste à rotação lateral do fêmur.

Lesões mais frequentes na articulação do joelho

Entorses ligamentosas

As entorses ligamentosas são o resultado de movimentos que ultrapassam o limite normal da articulação. Como resultado, ocorre a deformação dos ligamentos, e a magnitude da deformação depende da força aplicada.

Na lesão mais comum, típica de jogadores de futebol americano, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente em relação à tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é então deslocado medialmente.

Esse mecanismo de lesão afeta simultaneamente o ligamento colateral medial, o ligamento cruzado e menisco medial.

Luxação patelofemoral

Essa lesão consiste em uma entorse intensa. Um fator anatômico predisponente pode ser um ângulo Q anormal.

Enquanto um ângulo Q de 10° é considerado normal, ângulos maiores podem causar a luxação lateral da patela, quando a contração do quadrícepes da coxa reduz o ângulo.

Demais fatores anatômicos que predispõem o indivíduo a esse tipo de lesão são uma pelve larga na mulher, joelhos valgos, e côndilo femoral lateral relativamente plano.

Luxação tíbiofemoral

É uma lesão muito grave. Pode ocorrer em qualquer direção, porém é mais comum anteriormente.

Está relacionada com uma força que causa hiperextensão do joelho.

  • Luxação posterior: decorre de uma força direta sobre a face anterior da tíbia com o joelho semifletido. Dessa forma, a tíbia é empurrada para trás e rompe o ligamento cruzado posterior e a parte posterior da cápsula articular.
  • Luxação lateral: surge como consequência do deslocamento lateral da tíbia em relação ao fêmur. Lesa as faces medioposteriores da cápsula e dos ligamentos cruzados.
  • Luxação medial: é uma lesão mais rara, resultado de uma força aplicada na perna do lado lateral para o medial, fazendo a tíbia deslizar medialmente em relação ao fêmur. Rompe os ligamentos colateral lateral e cruzados e a face posterior da cápsula.
  • Luxação em rotação: ocorre quando o fêmur é girado sobre a tíbia, quando o pé é fixado, lesando os ligamentos cruzados e a capsula articular.

Lesão de meniscos

Geralmente é simultânea a entorse ligamentosa. O mecanismo de lesão do menisco medial difere do mecanismo de lesão do menisco lateral.

O menisco medial é fixado ao ligamento colateral tibial, que quando lesado em consequência de uma força em sentido de lateral para medial, causa o aumento da distância entre o fêmur e a tíbia e faz com que o menisco medial se submeta a um esforço mecânico no ponto de fixação com o ligamento.

Já o menisco lateral sofre lesão de forma menos frequente que o menisco medial, cuja lesão é mais frequente por uso excessivo do que por macrotraumatismo agudo.

Síndrome do compartimento tibial anterior: aguda ou recorrente

A síndrome do compartimento tibial anterior aguda é causada por exercícios rigorosos, assim como fraturas tibiais, as quais podem causar tumefação dentro do compartimento tibial anterior, comprimindo e obstruindo as veias e iniciando um ciclo de pressão interna crescente. Na ausência de descompressão cirúrgica, ocorre necrose dos tecidos moles. Observado principalmente em tenistas e jogadores de futebol.

Já a síndrome do compartimento tibial anterior recorrente ocorre quando a pressão tecidual elevada impede o fluxo sanguíneo e causa a isquemia muscular durante exercícios. É uma síndrome dolorosa que causa fraqueza nos músculos envolvidos, mas os sintomas desaparecem após repouso prolongado.

 

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