O que o fisioterapeuta precisa saber sobre o manejo intra-hospitalar do COVID-19

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fisioterapeuta e o covid19

Vamos dar continuidade à nossa série sobre o novo corona vírus, responsável pela pandemia do COVID-19 que está acometendo diversas regiões no mundo.

No primeiro texto, que você pode ler na íntegra clicando aqui, falamos de forma geral sobre o COVID-19, sobre as informações que o fisioterapeuta precisa saber e sobre as condutas a serem tomadas pelo profissional de saúde.

No presente texto vamos nos aprofundar na atuação do fisioterapeuta para o manejo intra-hospitalar dos pacientes acometidos pelo COVID-19.

Isso porque sabemos que o vírus pode gerar sintomas leves, pneumonias ou mesmo casos graves de SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo).

Muitos pacientes precisam ser hospitalizados, inclusive necessitando de leitos de UTI.

É sobre o melhor cuidado fisioterapêutico a esses pacientes que vamos falar agora.

Quais são as características do doente crítico acometido pelo novo corona vírus?

Como o fisioterapeuta deve atuar nesses casos?

Vamos descobrir juntos.

Atuação do fisioterapeuta junto ao paciente com COVID-19

Diagnóstico

O primeiro contato do fisioterapeuta com o paciente começa quando o mesmo chega ao hospital, ainda com a suspeita da doença.

O fisioterapeuta faz parte da equipe que realiza os procedimentos-padrão de diagnóstico e testes. Dentre as atribuições do fisioterapeuta, estão incluídas:

  • Coleta de amostras de vias aéreas superiores através do swab nasal;
  • Coleta de escarro, no caso de pacientes com secreção produtiva;
  • Realização de aspirado traqueal ou mini-bal de paciente em ventilação mecânica, quando possível, seguindo protocolo da unidade de saúde no qual está inserido;
  • Auxílio na interpretação de exames de imagem, como raio-X de tórax e TC de tórax.

Exames de imagem em pacientes com corona vírus

covid 19

A realização de exames de imagens em pacientes acometidos pelo COVID-19 não deve ser prioritária, ou funcionar como método diagnóstico ou de triagem. O diagnóstico mais preciso é feito através do teste viral específico.

No entanto, os exames de imagem ajudam a guiar o plano terapêutico e a traçar metas e prognósticos, e podem ser fundamentais em contextos hospitalares para pacientes graves.

A experiência de diversos centros de saúde, e alguns estudos realizados com pacientes confirmados de corona vírus, sugerem que a tomografia de tórax é o exame de imagem mais específico para análise dos impactos pulmonares da doença.

Cerca de 50% dos raio-X de pacientes confirmados com corona vírus apresentaram alterações, enquanto na tomografia computadorizada este percentual atingiu 85%.

As alterações mais comuns encontradas no raio-X foram opacidades bilaterais, enquanto na tomografia computadorizada, a maioria dos pacientes apresentava vidro fosco e opacidades bilaterais.

A presença de vidro fosco em imagens de TC sugere fibroses pulmonares importantes.

 Existem alguns casos reportados de baby lung devido ao corona vírus, o que demanda um manejo especial da equipe de fisioterapia.

Alguns dos pacientes acompanhados pós alta hospitalar não tiveram reversão da fibrose pulmonar, e como sabemos, essas sequelas podem deixar impactos funcionais duradouros e fazer com que o paciente necessite de atendimento fisioterápico por toda a vida.

Admissão do paciente em contexto hospitalar

No caso de pacientes admitidos em contexto hospitalar, é realizada avaliação dos sintomas. A apresentação mais comum desses pacientes é a pneumonia causada pelo novo corona vírus. Em casos graves, ou com sintomas moderados da doença, mas com possibilidade de deterioração rápida do quadro, a hospitalização pode se fazer necessária, e alguns fatores devem ser levados em consideração:

  • É fundamental a identificação precoce desses pacientes, para que eles sejam isolados, evitando-se assim o contágio para outros pacientes mais graves dentro do hospital.
  • O fisioterapeuta é o profissional de primeiro contato com o paciente e deve estar preparado para auxiliar na identificação desses pacientes, para informá-los e ajudar na prevenção da doença.
  • Os pacientes, além de toda a equipe, devem ser educados em relação às estratégias de prevenção de controle de infecções, e devem utilizar os EPIs exigidos durante todo o tempo.

De acordo com o preconizado pelo Ministério da saúde, os EPIs necessários para todos os profissionais de saúde que tenham contato direto com os pacientes, são: Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95), protetor ocular ou protetor de face, luvas, capote/avental e todos os produtos associados à higienização adequada das mãos.

o fisioterapeuta e o covid 19
  • Os pacientes devem ser imediatamente triados para a identificação daqueles que necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva.
  • Pacientes apresentando sintomas graves da doença e sinais de insuficiência respiratória aguda, desconforto respiratório, hipoxemia ou choque, devem receber oxigênio suplementar de forma imediata.
  • O paciente deve ser monitorado de forma constante para prevenção de complicações e identificação de deterioração do quadro de insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório.
  • A Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VNI) pode ser utilizada em pacientes com sintomas moderados (PaO2/FiO2 maior que 200 mmHg), mas não deve ser prolongada por mais de duas horas. Em caso de falha do tratamento, a ventilação mecânica invasiva deve ser instituída rapidamente, aumentando as chances de sucesso da terapia

Tratamento fisioterapêutico intra-hospitalar do paciente com o novo corona vírus

Os pacientes hospitalizados devido a casos moderados ou graves da doença, terão necessidade de cuidados especiais e de fisioterapia respiratória durante a internação.

Cerca de 15% dos indivíduos com diagnóstico fechado de COVID-19 desenvolvem sintomas, de moderados a graves, e requerem internação hospitalar e suporte de oxigênio.

Do total, aproximadamente 5% dos pacientes necessitarão de leitos em unidades de terapia intensiva, incluindo a necessidade de suporte avançado como intubação e ventilação mecânica invasiva.

A complicação mais comum da doença é a pneumonia, mas outras complicações incluem Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, sepse, choque, falência múltipla de órgãos, insuficiência renal aguda e insuficiência cardíaca.

As condutas preconizadas pelas associações mundiais de fisioterapia, são:

  • Na maioria dos casos, as secreções se acumulam em vias aéreas superiores, não existindo a necessidade de técnicas invasivas de higiene brônquica, como a aspiração traqueal.
  • O suporte inicial fisioterápico é focado em ventilação não invasiva e oxigenoterapia. A máscara facial com reservatório tem se mostrado uma interface apropriada, mas a escolha é feita pelo fisioterapeuta de acordo com o caso.
  • A nebulização não é recomendada para esses pacientes.
  • Para pacientes com sinais de insuficiência respiratória refratária à VNI, a intubação e início de ventilação mecânica invasiva é necessária. Não insistir na VNI por mais de duas horas.
  • Para pacientes em ventilação mecânica, deve-se utilizar sistemas de aspiração fechados.
  • A postura prona pode ser utilizada como estratégia para a recuperação desses pacientes.
  • Para hipoxemia refratária, pode ser necessário o uso de membrana de oxigenação extracorpórea.

O objetivo principal do atendimento fisioterápico nesses pacientes é a mobilização de secreções e redução do esforço respiratório. Para tal, intervenções e técnicas utilizadas podem incluir:

  • Posicionamento no leito;
  • Drenagem postural;
  • Exercícios diafragmáticos;
  • Empilhamento de ar;
  • Ciclo ativo da respiração;
  • Manobras ventilatórias manuais ;
  • Técnicas de higiene brônquica.

As condutas podem ser realizadas a qualquer estágio do tratamento, desde que seguro para o paciente.

 O fisioterapeuta deve tomar cuidado extra para não entrar em contato com as secreções do paciente.

Na medida em que o paciente melhore sua condição, a fisioterapia motora deve ser instituída, como foco na prevenção das complicações associadas à imobilidade no leito.

Ventilação mecânica no paciente com COVD-19

A ASSOBRAFIR reuniu diversas informações e publicou um comunicado oficial sobre intervenção na insuficiência respiratória aguda, que você pode encontrar no primeiro link abaixo nas referências.

Segundo a OMS, todo paciente submetido à ventilação mecânica deve:

  • Permanecer com cabeceira elevada >30 graus;
  • Possuir sistema de aspiração fechado;
  • Uso de filtro de barreira antes da válvula expiratória do ventilador;
  • Troca dos filtros e umidificadores a cada 5 ou 7 dias;

A estratégia protetora é recomendada para ventilar esses pacientes, a saber:

  • Uso de ventilação em modo VCV ou PCV com volume corrente alvo menor ou igual a 6 ml/Kg ou inferior, se possível;
  • Manutenção da pressão de distensão alveolar (driving pressure) inferior a 15 cmH20;
  • Elevação dos níveis de PEEP, para que a driving pressure e a oxigenação se mantenham adequadas (PaO2 ≥ 60 mmHg, com FiO2 ≤ 60%);
  • Tolerância à hipercapnia permissiva;
  • Uso da posição prona para pacientes com relação PaO2/Fi02 < 150 mmHg;
  • Realização da manobra de recrutamento alveolar em situações de hipoxemia refratária, ou seja, não responsiva a outras intervenções, apenas como forma de resgate;

O tratamento pós hospitalar do paciente com corona vírus, será o próximo artigo dessa série, trazendo o manejo fisioterápico dos pacientes após a internação.

Como lidar com esses pacientes com sequelas e em contexto comunitário?

Fique ligado e descubra!

Referências:

https://assobrafir.com.br/covid-19_vni/

Physiotherapy Member Organisation by Country: Best Practices for Coronavirus

http://www.apta.org/Coronavirus/- US

https://physiotherapy.ca/cpas-statement-coronavirus-covid-19 – Canada

https://www.iscp.ie/events-and-news/iscp-blog/member-update-covid-19-coronavirus-0 – Ireland

https://www.csp.org.uk/news/coronavirus-resources-csp-members – UK

https://australian.physio/coronavirus – Australia

http://www.ordremk.fr/actualites/kines/covid-19-questions-frequentes-des-kinesitherapeutes/ – France

https://aifi.net/emergenza-covid-19-indicazioni-per-fisioterapisti-e-pazienti/ – Italy

https://www.consejo-fisioterapia.org/adjuntos/adjunto_96.pdf – Spain

https://www.wcpt.org/news/Novel-Coronavirus-2019-nCoV – WCPT list of links to various global organisations and resources

Governmental Information for Health Professionals

https://www.gov.uk/government/collections/wuhan-novel-coronavirus – UK

https://www.health.qld.gov.au/news-events/news/novel-coronavirus-covid-19-sars-queensland-australia-how-to-understand-protect-prevent-spread-symptoms-treatment – Australia

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html – CDC (US)

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 – WHO

https://openwho.org/ – Free Online Coursework via WHO

https://www.un.org/coronavirus – United Nations

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html – CDC resource – Prevent in LTC facilities

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-infection-prevention-and-control-healthcare-settings-march-2020.pdf – European Centre for Disease Prevention and Control

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/communication/factsheets.html

https://www.cochrane.org/news/special-collection-coronavirus-covid-19-evidence-relevant-critical-care – Evidence Relevant to Critical Care (Cochrane)

https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm – Infection Control Respiratory Hygiene

https://www.thelancet.com/coronavirus?dgcid=etoc-edschoice_email_tlcoronavirus20 – The Lancet COVID-19 Resource Center

https://www.coursera.org/learn/covid-19?#syllabus – This is a current online course offered through Imperial College London

https://coronavirus.jhu.edu – the Johns Hopkins University & Medicine Coronavirus Resource Center

JAMA network Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – research articles related to the pandemic

Link to a real-time map of global cases by Johns Hopkins University This article explains it further

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30120-1/fulltexthttps://pebmed.com.br/por-dentro-do-surto-de-coronavirus-caracteristicas-e-gravidade-dos-pacientes/

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