Guia Completo da Síndrome da Dor Patelofemoral – Parte 3 – Biomecânica do quadril, pés e tornozelos

1
1182

A síndrome da Dor Patelofemoral (SDP) é a forma mais comum de dor no joelho tratada pelo fisioterapeuta e outros profissionais da saúde no ambiente ambulatorial.

Essa série foi feita para ajudar as pessoas a entenderem melhor essa condição, porque ela ocorre e como tratá-la.

Caso você ainda não tenha lido as partes anteriores, você ainda pode fazer isto: 

Parte 1: Prevalência, apresentação e anatomia 
Parte 2: Biomecânica e patologia do joelho

Hoje nós vamos discutir como o quadril, a tíbia, o tornozelo e o pé podem afetar a dor no joelho.

Lembre-se que na Parte 1 dessa série, nós falamos um pouco sobre como articulações aparentemente sem relação podem estar relacionadas com a dor no joelho. 

A famosa frase “A articulação do joelho é escrava das articulações acima e abaixo dela”, não poderia ser mais verdadeira para a SDP.

O que isso realmente significa é que a articulação do joelho se move (ou não se move) dependendo do que está acontecendo no quadril e no complexo do pé e do tornozelo. 


Isso pode afetar diretamente o estresse aplicado na articulação patelofemoral.  

As influências do quadril na Síndrome da dor patelofemoral

Primeiro vamos discutir o quadril.

Como falamos no primeiro artigo dessa série, os músculos do quadril ajudam a controlar o movimento no fêmur.

Um dos movimentos que eles ajudam a controlar é a rotação interna do quadril e do fêmur. 

Se nos falta esse controle do quadril sobre o fêmur, nós permanecemos em rotação interna do quadril. 

Alguns estudos demonstraram que pessoas com SDP possuem rotação interna do fêmur aumentada.

O motivo pelo qual essa posição não é ideal é que ela pode alterar o alinhamento patelar e causar a lateralização da patela e aumento do estresse na região lateral da articulação.

A rotação femural interna ainda reduz a área de contato na articulação patelofemoral. 

Você se lembra como a maior área de contato é geralmente melhor, enquanto uma menor superfície de contato aumenta a sobrecarga patelofemoral? 

Se nós possuímos menos controle da rotação femoral, nós estamos aumentando o estressa na região da articulação patelofemoral reduzindo a superfície de contato e colocando mais sobrecarga na região lateral da articulação. 

Isso pode acontecer principalmente durante movimentos como o agachamento, a corrida, a subida e descida das escadas. 

 Quando o ângulo entre o quadril e pelve é neutro – 90 graus – nós temos um alinhamento ótima da articulação patelofemoral. 

Quando o quadril se move em direção à linha média, no movimento de adução, o fêmur roda internamente. 

Ao mesmo tempo, o quadril oposto cai e o fêmur realiza o mesmo movimento de adução, no entanto, dessa vez é o quadril que se move, não o fêmur. 

Da mesma forma, o joelho sofre influências desses movimentos. 

Na medida em que o quadril oposto cai, o tensor da fáscia e os glúteos são alongados e ambos se inserem no trato ileotibial. 

O trato ileotibial se insere no retináculo lateral e, novamente, puxa a patela para o lado. 

Uma rotação interna do quadril e adução aumentada são ambos os fatores  de risco associados com a SDP.

Mulheres com SDP possuem extensores de quadril consistentemente mais fracos, assim como abdutores e roteadores externos de quadril. 

Essa fraqueza ainda está correlacionada com uma adução e rotação interna do fêmur aumentada durante o movimento, como subida e descida de escadas, corrida e pulos, por exemplo.

Se não temos controle sobre a adução femoral ou sobre a sua rotação interna, nós podemos adquirir problemas no joelho.

Agora sabemos porque o quadril é importante. 

As influências dos pés e tornozelos na Síndrome da dor patelofemoral

Do outro lado do quadril estão os pés, os tornozelos e as duas articulações tibiofemorais. 

Antes de entrarmos em assuntos mais específicos, vamos começar entendendo os movimentos nessas articulações, que podem levar a problemas. 

A cadeira fechada é mais importante pois a maioria dos movimentos que fazemos no dia a dia e nos treinamentos, envolve a cadeia fechada (escadas, agachamentos…).

Bem, como já foi explicado, a tíbia se conecta diretamente à patela através do tendão patelar.

Quando nós rodamos a tíbia externamente, o ponto de inserção do tendão patelar se desloca lateralmente.

E quando nós flexionamos o quadril, o ângulo de força será direcionado lateralmente. 

No post original cujo link se encontra abaixo, você encontra também um vídeo explicativo sobre esse movimento. 

A forma mais objetiva de avaliar se alguém está agachando, correndo ou pulando com uma rotação tibial excessiva, é olhando para onde a patela está apontando em relação aos pés. 

Um alinhamento adequado tem a patela na mesma direção dos dedos dos pés, enquanto qualquer desvio desse alinhamento pode constituir ou em uma rotação externa, ou uma rotação interna aumentada.

Faz sentido dizer que  quando fazemos movimentos como o agachamento e rotação externa da tíbia, nós estamos jogando a descarga de peso lateralmente na articulação patelofemoral. 

Novamente, essa ação reduz a superfície de contato da articulação patelofemoral e aumenta o estresse na região lateral da articulação. 

O próximo conceito importante de ser compreendido é que o que acontece com os pés, irá afetar todas as articulações acima dele. 

Mais importante ainda é o fato de que a pronação dos pés pode levar à rotação interna do fêmur. 


Lembre-se que a rotação interna do fêmur pode alterar o alinhamento patelar. 

Quando o pé entra em pronação, a cadeia cinemática inteira segue o movimento. 

Essa combinação de pronação do pé, rotação externa da tíbia e rotação interna do fêmur, ocasiona o “Mal alinhamento miserável”, do inglês “Miserable Mal-alignment”, devido aos efeitos no joelho. 

Apesar de ser, talvez, um pouco forte descrever essa condição como “Miserável”, o nome de fato ajuda a descrever a situação. 

Dessa forma, é importante perceber, claramente, como uma movimentação excessiva do pé e do tornozelo pode levar a problemas no joelho.

Agora vamos olhar mais de perto para o tornozelo.

O tornozelo na verdade possui duas articulações principais que possibilitam o movimento.

A primeira nós já mencionamos, que é a articulação subtalar, que controla a pronação do pé.

Se fazemos uma pronação excessiva, fazemos uma rotação interna do fêmur no quadril. 

A outra articulação do tornozelo é chamada de articulação talo-crural. Essa é a articulação responsável pela dorsiflexão e plantiflexão do pé. 

Atividades como agachamento, o pulo e a corrida requerem certa quantidade de dorsiflexão para que elas ocorram de forma tranquila.

O problema é que nem todo mundo possui essa quantidade mínima de dorsiflexão para realizar esses movimentos.

No entanto, o corpo encontra uma forma de realizar essas tarefas compensando por movimentos que não possuímos.

O que acaba acontecendo nessa situação é que quando corremos sem a quantidade de movimento adequada da articulação talocrural, por exemplo, acabamos compensando com movimentos da articulação subtalar, fazendo uma pronação excessiva como a rotação tibial externa. 

No caso do agachamento, como outro outro exemplo, acabamos por fazer o movimento de forma que os dedos dos pés apontam para fora e o joelho para dentro. 

Quem pratica exercícios que exigem o agachamento, já deve ter visto isso acontecer.

E como as forças exercidas na articulação patelofemoral já estão bem altas na amplitude de movimento final de um agachamento, o mal alinhamento e a redução de mobilidade do pé ou do quadril definitivamente não ajudam na situação. 

Devemos ter em mente que uma pronação do pé no agachamento profundo, associada a rotação interna da tíbia e do quadril, pode ser um dos maiores problemas durante a realização desse tipo de movimento.

No entanto, a falta de mobilidade nos músculos adutores pode ainda potencializar esse problema também. 

Esses movimentos podem ser um pouco difíceis de entender, mas no artigo original, no qual esse texto se baseia, você pode encontrar alguns vídeos explicativos dos movimentos dessas articulações com a pronação e a supinação do pé, e a rotação tibial, tanto em cadeira fechada quanto aberta. 

É só clicar nesse link, que você tem acesso a todos os vídeos e imagens utilizados nesse artigo, bem como ao texto original: 

https://fitnesspainfree.com/knee-pain-complete-guide-patellofemoral-pain-syndrome-part-3-biomechanics-hip-foot-ankle/

Uma coisa que é importante ser ressaltada a essa altura é que, embora o movimento inadequado e o mal alinhamento do quadril, pés e tornozelos pode sim influenciar na biomecânica e no movimento do joelho, tendo um papel importante no surgimento da SDP.

Essa não é uma relação direta de causa e efeito, pelo menos não ainda comprovada pela literatura.

Ou seja, existem pessoas com SDP sem disfunção de movimento nessas articulações e vice-versa. 

Mas o que se tem até hoje de informação é que pessoas com SDP, se movem de forma diferente e apresentam algumas das disfunções descritas nesse artigo.

Mas outras disfunções que levam à SDP serão discutidas mais a frente em sessões futuras dessa série. 

Para recapitular o que vimos até agora: 

  • A Síndrome da dor patelofemoral pode ser influenciada pelas articulações acima e abaixo do joelho;
  • A adução do fêmur e a sua rotação interna podem aumentar a sobrecarga na articulação patelofemoral;
  • A falta de dorsiflexão do tornozelo e a rotação tibial podem também aumentar a sobrecarga na articulação patelofemoral;
  • A pronação excessiva do pé pode levar à rotação interna do fêmur no quadril; 
  • Esses movimentos podem ocorrer em movimentos envolvendo apenas uma perna, ou mesmo em movimentos que envolvem as duas pernas simultaneamente, como o agachamento. 

Agora nós temos um conhecimento relativamente aprofundado das causas de sobrecarga na articulação patelofemoral e de como o movimento pode aumentar ou reduzir essa sobrecarga. 

No próximo artigo dessa série vamos discutir como lesões por excesso de uso podem ocorrer na articulação patelofemoral, e o que acontece no joelho quando sentimos dor. 

Adaptado de: https://fitnesspainfree.com/knee-pain-complete-guide-patellofemoral-pain-syndrome-part-3-biomechanics-hip-foot-ankle/