Doença de Parkinson – O que o Fisioterapeuta Pode Fazer para Ajudar

O Que o Fisioterapeuta Pode Fazer para Ajudar um Paciente com Doença de Parkinson

A fisioterapia pode ajudar muito no retardo da progressão da Doença de Parkinson tanto no alívio dos sintomas como na melhoria da qualidade de vida desses pacientes.

Só que muitas pessoas não sabem disso e muitos fisioterapeutas deixam de explorar esse mercado.

O primeiro passo é entender as manifestações da doença porque como ela é uma doença que afeta o movimento, ela tem tudo a ver com a fisioterapia.

A Doença de Parkinson é, na verdade, parte de uma síndrome, o Parkisionismo, que é caracterizado pela presença de, no mínimo, dois dos três sintomas: acinesia, rigidez e/ou tremor.

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O Parkinsonismo é um espectro amplo de condições, que engloba a Doença de Parkinson primária (DP), aquela descrita por James Parkinson lá em 1817, que todos conhecemos bem, e que inclui a grande maioria dos pacientes com Parkinsonismo; e a Doença ou Mal de Parkinson secundária, que surge como consequência de um problema vascular, infecção, drogas, intoxicação, trauma, etc; e o Parkinsonismo-plus, que começou a ser descrito mais recentemente, caracterizado pela degeneração de múltiplos sistemas, geralmente mais incapacitante que as últimas duas condições (Wenecke col., 2010).

Principais Sinais e Sintomas da Síndrome de Parkinson

O parkinsonismo pode se manifestar de diferentes formas, afetando diversos sistemas no corpo. Dividiremos aqui suas manifestações com objetivo de esclarecer a explicação, mas os sintomas aparecem de forma concomitante e simultânea.

Sinais e sintomas motores:

1. Acinesia: distúrbio do movimento caracterizado ou pela hipocinesia (pobreza) e/ou pela bradicinesia (lentificação na iniciação e/ou execução do ato motor voluntário e/ou automático);
2. Hipertonia plástica/rigidez: resistência à movimentação passiva, ou rigidez postural, relativamente independente da velocidade (o sinal da roda denteada pode estar presente). Alguns fatores podem agravar o quadro, como estresse, manutenção da postura ortostática por logos períodos de tempo, etc;
3. Tremor, principalmente de repouso
4. Instabilidade postural

Sinais e sintomas pré-motores:

1. Hiposmia;
2. Distúrbio no sono REM;
3. Depressão e constipação;
4. Prejuízos cognitivos etc

A Doença de Parkinson

Falando da Doença de Parkinson propriamente dita, que a é a forma mais comum de Parkinsonismo existente, encontrada em cerca de 78% dos pacientes com a síndrome.

A Doença de Parkinson é uma enfermidade degenerativa e progressiva do Sistema Nervoso Central, que acomete principalmente os núcleos da base, e que aumenta em prevalência com a idade.

É uma doença muito rara antes de 40 anos de idade, porém pode existir e cerca de 1% dos indivíduos com mais que 75 anos apresentam a doença. Ela está presente duas vezes mais nas mulheres do que nos homens.

Assim como o Parkinsonismo, a doença de Parkinson é caracterizada por distúrbios de movimento, perda de controle motor fino, porém nesse caso, os sintomas surgem especificamente por redução da dopamina na via nigro-estriada decorrente da denegeração dos neurônios dos núcleos da base.

Causas da Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson ainda tem causa desconhecida. Hipóteses para o surgimento da doença vão desde causas genéticas até interferências de fatores ambientais. O que mais se aceita atualmente é que a etiologia da doença é uma combinação de fatores genéticos e ambientais, que juntos contribuem para o surgimento dos sintomas.

Hoje em dia, no entanto, entende-se mais da patogênese da doença, o que deu luz e guiou o desenvolvimento dos tratamentos existentes para esses pacientes.

Sintomas da Doença de Parkinson

Os sintomas nos pacientes com DP são muito variáveis, modificando a manifestação da doença dependendo do caso do paciente. São eles:

• Tremor, que pode ser de repouso (atividade rítmica e alternante entre os músculos antagonistas) ou de ação (frequência mais alta, sincrônica em músculos antagonistas);
• Rigidez, caracterizada por tônus aumentado em músculos do tronco e membros. Possíveis mecanismos que explicariam essa rigidez seria uma hiperatividade em vias reflexas de longa latência, e/ou uma alteração nas propriedades mecânicas nos músculos e articulações (tendência ao sedentarismo);
• Bradicinesia/hipocinesia, como explicado para o Parkinsonismo, caracterizadas pelo aumento do tempo de reação e movimento, dificuldade em executar movimentos sequenciais, diminuição da ADM e alterações musculares, e pela rápida fadiga com movimentos repetitivos;
• Alterações posturais, principalmente o aparecimento de uma postura em flexão;
• Instabilidade Postural, devido à reações posturais ineficientes e não adaptadas;
• Marcha alterada, com déficit na regulação do comprimento do passo, redução da velocidade e do balanço dos MMSS, festinação, propulsão e retropulsão, e freezing
• no ínicio, ao girar, passar portas, aumentar ou reduzir a velocidade.
• Outras alterações:
  • Alterações do Sistema Nervoso Autônomo, como hipotensão, salivação, transpiração…, micrografia, déficit de memória e demências, bradifonia, face em máscara, depressão, disfunção cardiorrespiratória (tendência ao sedentarismo), entre outras.
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Avaliação do Paciente com Doença de Parkinson

Como toda população possui suas especificidades, em pacientes com a Doença de Parkinson, isso não é diferente.

Existem algumas escalas específicas que nos ajudam a classificar a doença, tendo uma noção maior da sua gravidade e nível de acometimento motor, ajudando a direcionar o tratamento.

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Destacam-se entre estas ferramentas:

– Estágios de incapacidade de Hoehn and Yahr (Hoehn and Yahr stage),

– UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale),

– PDQ – 39 (Parkinson’sDiseaseQuestionaire),

– Medidas específicas de força,

– ADM,

– Velocidade de marcha,

– TUG,

– Aptidão Cardiorrespiratória,

– AVD básicas,

– Instrumentais e avançadas, etc.

Tratamento da Doença de Parkinson

O tratamento pode ser farmacológico, focado na redução dos sintomas, e inclui o uso de medicamentos como a Levodopa, a Levodopa com Carbidopa (Sinemet), a Selegilina, agonistas dopaminérgicos, e anticolinérgicos.

A terapia medicamentosa frequentemente traz complicações.

1- Primeiro porque o medicamento tende a perder o efeito ao longo do tempo (deterioro de fim de dose),

2- Segundo porque a medicação possui período ON e OFF , ou seja, os sintomas ainda podem aparecer no intervalo entre as doses.

Existe a possibilidade de tratamento cirúrgico, reservado a alguns casos mais graves e refratários ao tratamento convencional.

O tratamento cirúrgico pode envolver:

• Talamotomia, que é a destruição de um grupo de células do tálamo, auxiliando no controle do tremor;
• Palidotomia, destruição de uma parte do Globo Pálido, que ajuda na redução da discinesia e do tremor;
• Estimulação talâmica ou palidal, que consiste na implantação de um estimulador elétrico que funciona como um marca passo, auxiliando na função dos núcleos da base.

Além disso, o tratamento que visa reabilitar, melhorar a qualidade de vida do indivíduo, e reduzir o impacto dos sintomas no dia a dia, envolve o cuidado multidisciplinar de profissionais da Fisioterapia, Fonoaudiologia, Farmácia, Terapia Ocupacional e Psicologia.

Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson

É aqui que o fisioterapeuta se insere de forma efetiva no tratamento da doença.

O tratamento fisioterapêutico, tem por objetivos aumentar mobilidade e capacidade funcional em AVD’s, melhorar força e resistência muscular, prevenir deformidades (perda de ADM, posturais etc.), melhorar aptidão física e condicionamento físico, melhorar o equilíbrio e reduzir o risco de quedas, melhorar a qualidade de vida, entre outros.

O ideal é que as sessões de treinamento sejam supervisionadas e que seja verificado o horário de aplicação da medicação, para saber se o paciente está no período ON ou no período OFF.

As possibilidades de técnicas a serem empregas irão obviamente depender do quadro de cada paciente, mas de forma geral, visam intervir em funções alteradas pela doença.

• Exercícios de condicionamento, incluindo exercícios aeróbicos, como a caminhada preferencialmente e quando possível, a bicicleta ergométrica ou outros ergômetros disponíveis. Deve ser realizado quatro vezes ou mais na semana, com intensidade entre 60 e 80% da FC máxima, aumentando de forma gradual. Importante a realização de aquecimento e desaquecimento, bem como da monitorização do paciente durante a sessão, atentando para critérios de interrupção da atividade;
• Fortalecimento através do uso de exercícios resistidos e de endurance muscular, que são seguros, e melhoram a força e a aptidão cardiorrespiratória em paciente com Doença de Parkinson, além de terem efeitos benéficos sobre o equilíbrio, desempenho da marcha, e na qualidade de vida. Um maior benefício é observado quando existe uma combinação de treino resistido puro com treino de endurance para esses pacientes;
• Alongamento, objetivando prevenção de agravos, que pode ser estático, ou através da facilitação neuromuscular proprioceptiva;
• Treino de equilíbrio, tanto estático quanto dinâmico, como treinos de alcance, giros, mudanças de velocidade, etc;
• Exercícios voltados para função e avaliação individual;
• Estratégias específicas, como a estratégia cognitiva, que pode não ser efetiva em estágios avançados, a reestruturação ambiental, demonstração ou instrução (fragmentação do movimento), e o uso de marcadores externos durante a execução da tarefa, como marcadores visuais, auditivos e táteis para guiar o movimento se provaram efetivas na reabilitação dessa população;
• Treinamento voltado para a função, como o treino de AVD’s em ambientes onde as alterações motoras são mais problemáticas durante a sessão;
• Atividades em grupo, que se mostram eficazes devido ao seu baixo custo, ao fato de evitarem o isolamento e favorecerem a integração social;
• Programas educativos, com informações para mudanças de hábitos de vida, e realização de tarefas especificas em casa.

Referências

1.Werneck ALS. Doença de Parkinson: Etiopatogenia, Clínica e Terapêutica. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2010;9(1):10-19

2.Wirdefeldt, K., Adami, H.-O., Cole, P., Trichopoulos, D., and Mandel, J. (2011). Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence.Eur. J. Epidemiol.26(Suppl. 1), S1–S58. doi: 10.1007/s10654-011-9581-6

3.Goetz, C. G., Fahn, S., Martinez-Martin, P., Poewe, W., Sampaio, C., Stebbins, G. T., et al. (2007). Movementdisordersociety-sponsoredrevisionoftheunifiedParkinson’sdiseaserating scale(MDS-UPDRS): process, format, andclinimetrictestingplan.Mov. Disord.22, 41–47. doi: 10.1002/mds.21198

4.Goetz, C. G., Poewe, W., Rascol, O., Sampaio, C., Stebbins, G. T., Counsell, C., et al. (2004). Movementdisordersocietytaskforce reportontheHoehnandYahrstagingscale: status andrecommendations.Mov. Disord.19, 1020–1028.

5.ShenaiM, B, PatelD, M, Romeo A, WhisenhuntJ, D, Walker H, C, GuthrieS, GuthrieB, L, The RelationshipofElectrophysiologicSubthalamicNucleusLengthas a PredictorofOutcomesin DeepBrainStimulationfor Parkinson Disease. StereotactFunctNeurosurg2017;95:341-347