Entre os mais importantes usos da Dynamic Tape (DT), podemos destacar o manejo da dor, fundamental na recuperação de lesões.
Para entender como a DT atua no alívio da dor, e para saber como utilizá-la corretamente para essa finalidade, é necessário compreender claramente a fisiologia da dor, pois ela quase sempre está presente no dia a dia da grande maioria dos seus pacientes.
O objetivo aqui não é discutir os tipos de receptores, nem a teoria das comportas, mas sim aprofundar na percepção da dor pelos pacientes, e em como se pode interferir nesse processo.
Apesar de a dor ser multifatorial e bem complicada de ser definida, devido ao seu caráter subjetivo, existem alguns mecanismos fisiológicos por trás dela que todo profissional de saúde deve conhecer.
Vamos lá!
O que é a dor?
Definições mais antigas descrevem a dor como um sinal de dano tecidual, ou de iminência de dano tecidual.
O modelo original da dor descrito por Descartes ligava a percepção da dor diretamente a uma conexão existente entre o local da lesão, ou seja, o local que dói, ao cérebro. Nesse caos, quanto mais lesão e dano existe no local, mais a dor seria percebida no cérebro, devido à essa conexão direta.
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As pesquisas, bem como a observação clínica, já comprovaram que não é bem assim que a dor funciona. O nível de dor percebido pelo indivíduo não está diretamente relacionado com a extensão, ou gravidade, da lesão tecidual.
Dessa forma, pequenas lesões podem gerar dores extremas e crônicas, enquanto lesões graves e extensas podem se curar rapidamente, sem que a pessoa experiencie níveis elevados de dor.
Mudanças estruturais causadas pelas doenças, como no modelo da tendinopatia, explicado em um post anterior, não correspondem completamente à dor sentida pelas pessoas com essas condições.
Contribuições bioquímicas e neurogênicas vêm sido sugeridas na literatura, e fortes evidências vêm mostrando que a analgesia, ou hipoalgesia, pode ser causada por agentes não opióides, como a massagem.
Esse ponto é especialmente interessante quando pesquisas sugeriram a eficácia de massagens aplicadas longe da fonte da dor.
Como a dor é percebida?
Os nociceptores enviam sinais para certas áreas da medula espinhal, e essas mensagens podem ser respondidas em nível espinhal, sendo amplificados ou reduzidos em nível espinhal.
Esses sinais seguem então até o cérebro, onde passam por muitos “filtros” para serem analisados frente a diversos fatores, que incluem crenças, expectativas, experiências passadas, contexto social, ambiente, entre outros, e que interferem na interpretação do sinal e em como este será percebido pelo organismo.
O resultado desse processo irá determinar o grau de dor sentida pelo indivíduo. Em outras palavras, a dor não é simplesmente um estímulo sensorial, mas sim um resultado de um processo complexo, que envolve diversos fatores. Grave esse conceito, pois ele é muito importante!
Esse conceito é, inclusive, ilustrado no diagrama de Moseley (2011), como mostrado na figura abaixo.
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Esse elementos podem ser midificadores poderosos da dor e de muitas outras experiências fisiológicas.
Temos como exemplo um estudo conduzido com estudantes de medicina, em que eles colocavam seus braços através de uma tela. Eles eram informados que do outro lado dessa tela, eles encostariam um dos braços em uma planta venenosa, e em pedaços de palha com o outro braço. Cada estudante sabia em qual dos braços encostaria em cada um dos objetos. No entanto, quando os objetos eram trocados, sem que o estudante fosse avisado, a reação ao veneno era sentida no braço em contato com a palha, e o braço em contato com a planta venenosa não sofria reação alguma.
Portanto, se alguém acredita que o estímulo recebido é menos nocivo do que de fato é, ou vice-versa, a dor relatada será proporcional ao que a pessoa percebe sobre o estímulo, e não proporcional ao estímulo real.
Além disso, em alguns casos relatados de dor crônica, considera-se que a dor é mediada por mecanismos centrais. Mudanças que ocorrem em nível medular, por exemplo, a perda de neurônios inibitórios, causam os mecanismos explicados acima e podem ampliar a dor, causando hiperalgesia.
De forma semelhante, fibras nervosas responsáveis pela percepção de toque e pressão, por exemplo, que constituem os mecanorreceptores, podem crescer para áreas da medula, normalmente ocupadas por fibras nociceptivas.
A conversão de nociceptores em receptores dinâmicos de função variável também ocorre, e portanto, devido a esse e aos fatores acima citados, a estimulação de mecanorreceptores pelo tato ou pela pressão, pode gerar estímulos percebidos pelo sistema nervoso central como sendo gerados por fibras nociceptivas, fazendo com que estímulos normais possam ser percebidos como dolorosos, processo conhecido como alodinia.
Pesquisas com portadores de fibromialgia sugerem que a sensibilização central é sustentada por impulsos periféricos, nociceptivos ou não, uma vez que a injeção de anestésicos locais em pontos doloros, pode reduzir a hiperalgesia secundária, ou periférica.
As mesmas pesquisas sugerem ainda que a dor da pele e as dores musculares parecem não ter os mesmos mecanismos.
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A forma exata pela qual as terapias manuais conhecidas, funcionam como técnicas eficazes para o manejo da dor, ainda não é completamente entendida. Será que elas funcionam reduzindo ou modificando os estímulos sensoriais periféricos? Ou seria através do aumento da inibição descendente, atuando em centros superiores de forma a reduzir a ansiedade, dando sentido à sensação dolorosa e reduzindo a ameaça periférica causada pelo dano tecidual?
A hipoalgesia tem correlação positiva com a excitação simpática, e as pesquisas estão começando a colocar algumas peças desse quebra cabeça juntas. No entanto, muitos tratamentos são multimodais, tornando sua análise ainda mais complicada.
Como a Dynamic Tape influencia no tratamento da dor?
A Dynamic Tape (DT) influencia bastante no tratamento da dor, especialmente por sobrecarga. Veja como isto ocorre:
Mecanismos fisiológicos de ação da Dynamic Tape
A aplicação da DT pode influenciar os circuitos da dor, de inúmeras formas. Vamos elencar essas formas e explicar um pouco sobre sua atuação nesse texto.
– Redução da estimulação de nociceptores periféricos:
Quando existe a presença de uma lesão, um fenômeno conhecido como “Dessensibilização Periférica”, provoca a redução do limiar da dor nos nociceptores, o que faz com que eles transmitam sinais dolorosos mais rapidamente. O motivo principal para essa dessensibilização é a prevenção de uma lesão ainda maior no local, como forma de proteção do tecido mesmo.
A aplicação da DT reduz a dessensibilização por reduzir a quantidade de carga imposta no tecido, como comentamos em um texto anterior. Essa redução de carga reduz o estímulo dos nociceptores sensíveis. Além de reduzir a carga, a DT ainda reduz o estresse e a tensão no tecido, o que também diminui a ativação desses nociceptores, protegendo o corpo contra uma sensação dolorosa precoce e desagradável.
A DT pode ser aplicada de forma a reduzir o comprimento dos tecidos lesionados. Isso pode ajudar a aproximar as extremidades do tecido lesionado, o que ao mesmo tempo reduz as chances de uma lesão ainda maior no tecido, por estiramento, ajudando no processo de recuperação e regeneração tecidual, além de impedir o disparo dos nociceptores, através do mecanismo protetor já mencionado.
Estudos recentes têm embasado essa hipótese de ação, que demonstram um aumento do limiar da dor para nociceptores após a aplicação de um redutor de tensão no tecido, com o objetivo de encurtar o tecido lesionado até o ponto em que ele não é percebido como um tecido em tensão, o que permite que ele retorne mais rapidamente até a sua posição original.
– Hipoalgesia não mediada por opióides:
Além de reduzir a estimulação mecânica dos nociceptores, a DT é capaz de produzir uma hipoalgesia, ou mesmo uma analgesia, similar a que já foi demonstrada com outros tipos de terapias manuais.
Mudanças autonômicas são frequentemente observadas, e maiores pesquisas precisam ser conduzidas para provar que um efeito direto na redução da dor exista com a aplicação da DT, da mesma forma que existe com a massagem, por exemplo.
– Mecanismos das comportas da dor:
A Teoria das comportas sugere que a estimulação de mecanorreceptores de grande diâmetro é capaz de “fechar o portão” da dor, ou seja, de bloquear as vias que transmitem a dor para centros de percepção no cérebro, reduzindo assim a percepção dolorosa. Um exemplo disso é quando esfregamos o joelho após batermos ele na beirada da cadeira, por exemplo, querendo reduzir a dor da batida – e funciona! De modo semelhante, a estimulação constante e variável da DT pode estimular as fibras de maior diâmetro e reduzir a transmissão de estímulos dolorosos.
– Estímulos aferentes normais:
Em casos de dor crônica, mediada por mecanismos centrais, os estímulos aferentes normais servem para modular a dor e, possivelmente, reverter algumas das mudanças das vias neurais. A estimulação de receptores na pele e o aumento da propriocepção, podem promover estímulos eferentes normais adicionais, contribuindo para a redução da ativação dos receptores de dor.
– Crenças, expectativas e redução da percepção da ameaça:
Esse é um elemento poderoso na percepção da dor, e no impacto que esta tem no indivíduo. Se a pessoa possui crenças fortes ou experiências prévias positivas com o uso da DT, é mais provável que ela tenha um efeito positivo em relação ao controle da sua dor e na redução da percepção de ameaça no tecido lesado, contribuindo para uma reabilitação mais rápida e eficiente.
– Circulação e vasos linfáticos:
Melhoras significativas ocorrem com a aplicação da DT no seu local de aplicação, mesmo quando a bandagem não é aplicada de acordo com canais específicos de drenagem linfática. A melhoria dos mecanismos de eliminação de resíduos e produtos bioquímicos irritativos, que de forma normal ativam os nociceptores, resulta em alívio da dor. De forma análoga, a melhora no suprimento de oxigênio para a região tratada, reduz a percepção de dor por isquemia hipoxêmica e também contribui na melhora da dor.
O efeito desses mecanismos em estruturas mais profundas do corpo, ainda não foi muito bem demonstrado. No entanto, a redução da carga e da geração de força, resulta em uma demanda metabólica reduzida, o que pode ter um efeito maior no aumento da resistência.
– Propriocepção e controle motor:
A aplicação de bandagens rígidas na patela, sem intenções mecânicas, tem mostrado mudanças na atividade cerebral durante tarefas proprioceptivas. Existem discussões na literatura com relação à facilitação da atividade do neurônio motor através da estimulação criada pelo contato da bandagem com a pele.
Práticas clínicas bem estabelecidas são, de certa forma, contraditórias. Foi demonstrado que a aplicação de bandagem nas fibras do trapézio inferior, reduz a excitabilidade da placa neuromotora, medida pelo reflexo de Hoofman. Portanto, a aplicação de bandagens nas fibras musculares, não possui impacto em sua contratilidade. Achados semelhantes foram feitos quando a panturrilha foi estudada.
Seriam essas mudanças na atividade do neurônio motor suficientes para criar efeitos significativos clinicamente?
Devido à essa ambiguidade, as indicações para a aplicação da DT são baseadas nos conceitos mecânicos já explicados, juntamente com os mecanismos fisiológicos que promovem benefícios adicionais para essas técnicas.
Por exemplo, se o objetivo é aumentar a atividade muscular, a técnica de aplicação deve ser desenvolvida de forma a modificar a posição das fibras musculares, para que a relação comprimento-tensão seja melhorada, melhorando assim a capacidade de geração de força muscular. Essa ação pode ainda ser potencializada pelo alongamento local de tecidos moles, o que aumenta a excitabilidade do neurônio motor.
Diversas opções existem para a redução da atividade muscular excessiva e a aplicação da DT pode retirar certa carga para reduzir a demanda de geração de força por parte do músculo. A melhora da posição, pode permitir a ativação de músculos chave que produzem inibição recíproca de sinergistas hiperativos, ou de antagonistas. A redução de carga pode levar ainda à melhora das propriedades mecânicas, como por exemplo a redução da complacência do tendão, o que significa que uma menor força muscular é necessária para gerar a mesma força dentro do sistema.
Como vimos, as ações da Dynamic Tape combinam seus efeitos mecânicos e fisiológicos, todos atuando ao mesmo tempo, para melhorar a função muscular, reduzir a dor e permitir uma recuperação de tecidos lesados com mais agilidade e segurança.
Nos próximos textos, exploraremos outras técnicas de aplicações práticas da Dynamic Tape, para entendermos como usá-la efetivamente em nossos pacientes.
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