Artroplastia de quadril, quando fazer? Um estudo de caso baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade
O quadril é uma articulação que serve como pivô para o corpo (Neumann, 2010). Ela é descrita como uma articulação bola-e-soquete, em que a cabeça, arredondada, do fêmur se encaixa no acetábulo, o que provê uma grande estabilidade para a articulação, restringindo alguns graus de amplitude e a mobilidade em posições extremas. Essa estabilidade é importante, dada à carga que a articulação suporta (Krebs et al, 1998). Todo esse equilíbrio é complementado pela ação de uma dezena de músculos que cruzam o quadril, controlando seu movimento.
Todavia, algumas disfunções que afetam a capacidade de produção de força, o controle ou a rigidez dos músculos, podem alterar a condição do quadril, perturbando a eficácia metabólica envolvidas nos movimentos de rotina, predispondo a uma incapacidade (Neumann, 2010).
Existe uma série de intervenções possíveis direcionadas para o tratamento de problemas no quadril, que vão desde o tratamento fisioterapêutico até o tratamento cirúrgico. Dentre os procedimentos cirúrgicos, uma série de cirurgias diferentes pode ser empregada para melhorar a condição do quadril, como, por exemplo, a Artroplastia Total de Quadril (ATQ). A Artroplastia de Quadril é uma cirurgia de reconstrução do quadril para o alívio de dor e melhora da funcionalidade.
Esse blog inicial objetiva apresentar um estudo de caso de um paciente que acompanhei esses dias. Dito isto, deixe me apresentar, meu nome é George Sabino e sou fisioterapeuta há 13 anos e concentro meu trabalho na Propulsão, uma clínica de Belo Horizonte. Além disso, sou professor de uma faculdade tradicional da cidade e o caso relatado se desenrolou nela. A proposta com essa resenha é a promoção da discussão de conteúdos de Fisioterapia, a serem divulgados na internet junto a Lupmed e pela Propulsão. O intuito disto é promover o pensamento crítico e a discussão de alguns casos relacionados ao movimento.
Há 3 meses, um paciente com 65 anos, se apresentou no ambulatório da faculdade com relato de dores insidiosas no quadril direito e esquerdo, iniciada há 30 anos. Há 7 meses realizou uma artroplastia de quadril direito e foi encaminhado para fisioterapia, para condicionamento pré-operatório da mesma cirurgia no quadril esquerdo.
Na avaliação foi observado que o exame de imagem, realizado previamente pelo ambulatório, apresentava estreitamento do espaço intra-articular no quadril esquerdo, formações de osteófitos e esclerose do ossosubcondral. Já na articulação do lado direito observava-se uma prótese total na direita.
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Baseado nos objetivos da busca do paciente, ele foi atendido duas vezes por semana com duração de 40 minutos cada sessão, durante 3 meses. A intervenção fisioterapêutica no paciente foi baseada nas alterações observadas na avaliação fisioterapêutica de suas estruturas e funções corporais, bem como nas atividades e participação analisadas. As principais alterações observadas foram referentes à força das musculaturas abdutora e extensora de quadril. A mensuração da força dessas estruturas foi realizada utilizando um esfignomanometro. Tal instrumento permite-se obter dados objetivos da condição da musculatura no momento da avaliação e informações sobre a melhora da função com a intervenção (Martins et al, 2015). Com o condicionamento muscular recorrente foi possível observar após poucos atendimentos (4 especificamente) uma melhora da força e uma redução da dor considerável, o que direcionou a conduta para um treino funcional (TF). O TF se iniciou com atividades leves, como a manutenção da postura unipodal estática, progredindo para treinos avançados, como a realização da postura anterior em uma superfície instável sem o input visual.
Após esse período foi realizado outro exame de imagem que demostrou a estagnação da condição articular, todavia nesse segundo momento a aplicação do questionário Algofuncional de Lequesne (Marx et al, 2006) demonstrou um comprometimento mínimo da funcionalidade do paciente (nota 4 num total de 24 itens), o que levou ao adiamento da cirurgia de artroplastia do paciente.
O que podemos concluir desse breve relato é que a estrutura articular não está diretamente relacionada à condição funcional do paciente. A decisão do tratamento não deve ser baseada, exclusivamente em um exame complementar de imagem. Se uma cirurgia tem o intuito de melhora da dor e funcionalidade do paciente, esses devem ser os parâmetros significativos para a tomada de decisão.
Por fim, vale refletir sobre a postura do fisioterapeuta em geral para direcionamento do seu tratamento. Caso tivéssemos como referencial de conduta a osteoartrose do quadril, documentada no exame de imagem, apesar de todo o relato do paciente de progressão funcional e de sua dor, a conclusão sobre o seu quadro poderia ser que a intervenção foi inefetiva. Todavia, atendo-se a parâmetros de funcionalidade, como a função muscular, dor e participação social, transformações grandes podem ser obtidas com intervenções relativamente simples como o fortalecimento muscular e o treino de estabilidade. Isso ocorre, pois uma articulação estável, mesmo que desgastada, não irá apresentar episódios incapacitante de dor e inatividade (Duarte et al, 2013). A recomendação é que o fisioterapeuta que não conhecer a Classificação Internacional de Funcionalidade (Sabino et al, 2008) busque se informar sobre esse instrumento para o manejo de sua prática clínica.
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Referências:
Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):82-94.
Krebs DE, Robbins CE, Lavine L, Mann RW. Hip biomechanics during gait.J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Jul;28(1):51-9.
Martins JC, Teixeira-Salmela LF, Castro e Souza LA, Aguiar LT, Lara EM, Moura JB, Coelho de Morias Faria CD. Reliability and validity of the modified sphygmomanometer test for the assessment of strength of upper limb muscles after stroke.J Rehabil Med. 2015 Sep;47(8):697-705.
Marx F C, Oliveira LM, Bellini CG, Ribeiro MCC. Tradução e validação cultural do questionário algofuncional de Lequesne para osteoartrite de joelhos e quadris para a língua portuguesa. Rev. Bras. Reumatol. 2006 Aug;46(4): 253-260.
Duarte, VS, Santos, ML, Rodrigues, KA, Ramires, JB, Arêas, GPT, Grasiely F. (2013). Exercícios físicos e osteoartrose: uma revisão sistemática. Fisioterapia em Movimento, 26(1), 193-202.
Sabino GS, Coelho CM, Sampaio RF. Utilização da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com problemas musculoesqueléticos nos membros inferiores e região lombar. Acta Fisiátrica. 2008;15(1):26-30.
