Como a Fisioterapia pode Ajudar na Prevenção de Quedas dos pacientes?
As quedas podem ser definidas com eventos insperados que resultam na mudança de posição do indivíduo para encontro com o solo ou nível mais baixo, em relação a sua posição inicial.
Elas são mais frequentes nos idosos devido à instabilidade postural inerente ao envelhecimento.
Entendemos como instabilidade postural a incapacidade de corrigir o deslocamento do corpo durante o seu movimento no espaço.
As quedas nos idosos possuem impactos de saúde enormes e devem ser tratados como problema de saúde pública, principalmente devido ao envelhecimento da população.
Os fisioterapeutas são profissionais capacitados para lidar tanto com a prevenção de quedas nos idosos, quanto para o tratamento de suas consequências.
Vamos falar um pouco mais a fundo, nesse texto, sobre a relevância da queda para os idosos e sobre o papel da fisioterapia geriátrica nesse contexto.
Como Avaliar o Risco de Quedas em Idosos
A avaliação do idoso em risco para quedas é fundamental para a prevenção de eventos adversos e reincidentes.
Todo idoso deve passar por uma avaliação completa com o geriatra e com o fisioterapeuta, para que os fatores de risco para quedas sejam identificados e corrigidos, minimizando assim os riscos para esse idoso e evitando consequências mais graves das quedas.
A avaliação da síndrome de quedas deve ser realizada de acordo com uma abordagem múltipla, enfocando a conduta ecológica, biomédica, fisiológica e funcional.
O componente ecológico da avaliação de quedas em idosos, enfoca os componentes extrínsecos da queda, isto é, a interação entre o organismo e o ambiente.
Esta conduta permite a avaliação da contribuição e a modificação potencial dos fatores ambientais na ocorrência de quedas.
Já o componente biomédico enfoca os eventos clínicos que podem contribuir potencialmente para quedas, como doenças agudas e crônicas que causam incapacidades e apresentem sintomatologias como fraqueza e tonturas.
Esta conduta é útil para a identificação dos componentes relacionados às doenças tratáveis na síndrome de quedas.
- Cardiovasculares – Arritmias, estenose aórtica e sensibilidade do seio carotídeo;
- Neuromusculares – AVC, convulsões, Doença de Parkinson, neuropatias periféricas, miopatias, doenças cerebelares e vestibulares, etc.
O componente fisiopatológico da avaliação de quedas envolve componentes do Sistema de Controle Postural, que devem ser avaliados em todos os idosos e incluem o componente sensorial, o componente efetor, do qual fazem parte:
- Avaliações de força, amplitude de movimento, alinhamento biomecânico, flexibilidade, etc;
- Processamento central.
O componente funcional envolve uma avaliação funcional dos idosos e permite a identificação dos movimentos rotineiros que oferecem dificuldades para o paciente.
Para você ter uma ideia da importância desta propensão em idosos, vou colocar alguns dados importantes para o seu conhecimento.
A Epidemiologia das Quedas
As quedas têm sido consideradas um problema de saúde pública em diversos países do mundo, em função da frequência e das consequências físicas, psicológicas e sociais que elas acarretam para a população idosa.
aproximadamente 28% a 35% das pessoas com idade 65 anos ou mais caem e cada ano e essa porcentagem sobre para 32% a 42% para aqueles com mais de 70 anos de idade.
A frequência de quedas aumenta com a idade e nível de fragilidade, e idosos institucionalizados caem mais do que aqueles que vivem em comunidade.
Cerca 30% a 50% dos idosos quem vivem em instituições caem ano e 40% desses sofrem quedas recorrentes.
Além disso, a taxa de internação por quedas para as pessoas com 60 anos ou mais Austrália, Canadá e Reino Unido varia de 1,6 a 3,0 a cada 10.000 habitantes.
As taxas de atendimento de emergência para idosos com 60 ou mais na Austrália e nos Estados Unidos são ainda maiores, chegando a 5,5 a 8,9 a cada 10.000 idosos.
as quedas acabam por gerar de 20% a 30% de ferimentos leves a graves, e são causas subjacentes de 10% a 15% de todos os atendimentos aos idosos em unidades de emergência e mais de 50% das lesões que levam a hospitalização entre pessoas com mais de 65 anos ou mais. são causadas por quedas.
As maiores causas de hospitalização devido às quedas são:
- De fratura de quadril;
- Ferimentos crânio-encefálico;
- Lesões dos membros superiores.
Essas lesões levam a hospitalização prolongada, que se estende de 4 a 15 dias e pode chegar até 20 dias no caso da fraturas de quadril.
Quanto maior a idade e nível de fragilidade, maior a estadia média no hospital como consequência de quedas, em dias.
No Brasil, anualmente, cerca de 27,6% das hospitalizações de idosos são devidas às quedas.
A frequência de fraturas foi de 11% nessa população.
Além disso, as quedas foram associadas ao sexo feminino, idade avançada, baixo nível socioeconômico, obesidade e sedentarismo.
Segundo dados do IBGE, temos no Brasil uma população uma população de cerca de 14,5 milhões de idosos, e somamos aproximadamente 4,35 milhões de quedas por ano.
Dessas quedas, 50 resultam em lesão, sendo que 10% são lesões graves.
Estima-se que em 2025 cerca de 1 milhão de idosos sofrerão alguma lesão grave em consequência de quedas por ano, caso não haja uma medida positiva para solucionar o problema de quedas na população geriátrica.
Mas o que de fato causa a queda nos idosos?
Acredita-se que as quedas ocorrem com mais frequência nos idosos devido ao prejuízo do controle postural.
O controle postural adequado requer a manutenção do centro de gravidade sobre a base de sustentação durante atividades estáticas e dinâmicas.
O corpo pode ser capaz de adaptar às modificações do centro de gravidade voluntárias e involuntárias.
O controle postural, também conhecido como equilíbrio, é gerado pela interação de três sistemas distintos, a saber:
- Sistema sensorial – Nos dá informações sobre a posição do corpo e sua trajetória no espaço;
- Sistemas de processamento central – Permitem a determinação antecipada de respostas efetivas e reguladas no tempo a desequilíbrios impostos sobre o corpo;
- Sistema efetor – É o responsável pela execução da resposta do corpo em relação ao estímulo.
O Sistema Sensorial é formado ainda pelos sistemas:
- Sistema Visual – Oferece informações ao SNC sobre a posição e os movimentos de partes do corpo em relação às outras e ao ambiente externo, e é responsável pela orientação no espaço ao referenciar os eixos horizontais e verticais dos objetos ao redor;
- Sistema Vestibular – Fornece dados sensoriais ao SNC do posicionamento da cabeça durante os movimentos, gera movimentos oculares compensatórias e as respostas posturais durante os movimentes da cabeça, e ainda ajuda a resolver informações conflitantes oriundas das imagens visuais e do movimento real.
As informações do sistema vestibular interagem com as dos sistemas visual e somatossensorial para produzir o alinhamento corporal e o controle postural adequados ;
- Sistemas Somatossensorial Uma vez que as aferências somáticas representam um importante estímulo sensorial no controle do equilíbrio. O estímulo proprioceptivo fornecido ao SNC por receptores articulares, tendíneos e musculares gera informações sobre o movimento corporal no que se refere a superfície de sustentação e ao movimento dos seguimentos corporais entre si.
O Sistema de processamento central é composto pelo Sistema Nervosos Central, que recebe as informações sensoriais, processa-as no contexto de respostas previamente aprendidas e executa uma resposta de correção postural automática que é orientada ou se expressa através da estrutura mecânica na qual ele se apoia.
O sistema efetor é o aparelho biomecânico através do qual se expressa a resposta centralmente programada.
Fatores como a ADM, torque e força muscular, alinhamento postural e resistência podem afetar a resposta efetiva a um distúrbio do equilíbrio.
Qualquer disfunção em um desses sistemas pode levar à quedas e nos idosos um ou mais sistemas estão prejudicados e alterados pelo próprio processo do envelhecimento, ou por doenças de base associadas.
Instrumentos de Avaliação de Equilíbrio usados pelo Fisioterapeuta
Conforme comentamos no início do texto, o fisioterapeuta é um profissional de estrema importância no cuidado dos idosos, principalmente no que diz respeito à prevenção e ao tratamento das quedas.
Cabe a ele avaliar idosos em maior risco de quedas e planejar programas de prevenção adequados para cada indivíduo, ou grupos de indivíduos em risco.
Para isso, o fisioterapeuta pode se valer de instrumentos de medida já validade, que dão tanto uma noção do equilíbrio do idoso, quanto do risco de quedas e do seu perfil funcional. Afinal o fisioterapeuta, serão os profissionais que se envolverão por um período de mais tempo na recuperação e devolução de qualidade de vida para estes pacientes.
Trouxemos aqui alguns deles:
- POMA-Brasil
Ela foi desenvolvida por Tinetti em 1986 e foi adaptada transculturalmente para o Brasil em 2003 por Gomes.
A POMA envolve a avaliação do equilíbrio orientada pelo desempenho, com nove domínios, e a avaliação da marcha orientada pelo desempenho, com 13 domínios.
A nota total do paciente é dada pela soma das duas escalas e quanto menor a pontuação, maior o déficit no equilíbrio e/ou dificuldade na marcha do idoso.
- Escala de equilíbrio de BERG
Essa escala foi proposta por Berg em 1989, e foi adaptada para o Brasil em 2004 por Myiamoto. Ela avalia o equilíbrio do indivíduo em 14 situações representativas do dia-a-dia, como ficar de pé, levantar-se, andar, inclinar-se para frente, transferir-se, alcance, etc.
A sua pontuação máxima é de 56 pontos, variando de 0, que corresponde a independente ou capaz de realizar a ação, até 4 que seria dependente ou incapaz de realizar a ação.
Estudos apontam que escores menores que 45 pontos preditivos de déficit de equilíbrio nos idosos.
- TUG test ou “TIMED UP AND GO”
Esse teste foi proposto por Podsiadlo & Richardson em 1991, e basicamente avalia o equilíbrio sentado, transferência de sentado para a posição de pé, a estabilidade na deambulação e as mudanças do curso da marcha, sem utilizar estratégias compensatórias.
No teste, o paciente é solicitado a levantar-se de uma cadeira, deambular uma distância de 3m, virar-se retornar e sentar-se na cadeira novamente, sendo o seu desempenho analisado em cada uma das tarefas através da contagem do tempo necessário para realizá-las.
Adultos independentes realizam o teste em um tempo médio de cerca de 10 segundos. Os dependentes em tarefas básicas levam mais de 20 segundos para a realização do teste, enquanto mais de 30 segundos para a realização do TUG, demonstra dependência um muitas atividades e alterações de mobilidade.
Considera-se, para a população idosa que um ponto de corte para o TUG é 13.5 segundos ou mais.
- Auto relato de Quedas
Avaliação simples que consiste em perguntar ao idoso, o número de quedas no último ano, nos últimos seis meses e quando foi a queda recente.
- Questionário Semi-Estruturado
Para uma avaliação mais formal, pode-se usar um questionário pré formatado com perguntas sobre as quedas mais recentes e sobre fraturas e lesões decorrentes dessa queda.
Existem diversos modelas desses questionários semi-estruturados a cada serviço pode desenvolver o seu próprio questionário, de acordo com as características da população atendida e com o que se pretende investigar.
- Diário de Quedas
Pacientes com maior risco de quedas, ou que caem com frequência, podem ser estimulados a manter um diário de quedas, com informações sobre o número de quedas, a data, o local, se houve lesão e uma breve descrição da queda.
Esse instrumento é particularmente útil para idosos que moram sozinhos e/ou idosos com problemas de memória.
- Quickscreen Clinical Falls Risk Assessment
Essa é uma ferramenta de avaliação multifatorial desenvolvida no Prince of Wales Medical Research Institute em 2006, feita especificamente para uso clínico. Ela foi amplamente testada em idosos comunitários e é capaz de predizer com acurácia o perfil de quedas nessa população.
Ela nos dá informações sobre fatores de risco, avalia quedas prévias, medicações em uso, visão, sensibilidade periférica, força dos MMII e equilíbrio e coordenação.
- Testes Rápidos
Existem diversos teste para avaliação do equilíbrio e do risco de quedas que podem ser realizados rapidamente em consultório, como o Teste de sentado para de pé (cinco repetições com os braços no peito devem ser completadas em até 12 segundos), o Teste de step alternado (oito batidas de pé em um degrau completadas em até 10 segundos), o Teste de semi-tandem (o idoso deve permanecer por 10 segundos com um pé na frente do outro, com os olhos fechados), entre outros.
- Falls Efficacy Scale (FES-I)
A segunda versão dessa escala, a FES-I, foi proposta em 2005 e possui questões sobre a possibilidade de queda em 16 atividades diferentes, e os idosos respondem em relação ao seu próprio medo de cair, sendo que um escore de 16 representa ausência de preocupação e um escore de 64 representa preocupação extrema em relação às quedas.
A Intervenção Fisioterápica em relação às quedas nos idosos
O objetivo principal da fisioterapia é maximizar a independência na mobilidade e na função do paciente, enfatizando os limites de segurança, sempre indicando a melhora da mobilidade e da função em detrimento da restrição do idoso.
As consequências da inatividade e da mobilidade restrita podem ser mais devastadoras que a instabilidade e tratar os déficits fixos.
Deve-se identificar fatores ambientais que aumentam o risco de queda, tanto no domicílio, quanto em ambientes externos e instituições.
Deve-se também identificar os idosos em risco para quedas e selecionar aqueles que devem receber intervenções terapêuticas para restabelecer de funções de controle corporal.
Essas intervenções devem ser planejadas de acordo com as caraterísticas de cada indivíduo ou grupo.
Como características dos idosos com maior risco para quedas, temos:
- Idade avançada;
- Presença de patologias que levam à instabilidade postural;
- Osteoporose;
- Uso de muitas medicações;
- Quedas anteriores;
- Demência;
- Alterações sensoriais;
- Grande Instabilidade postural identificadas por avaliação específica;
- Dentre outras.
O fisioterapeuta deve sempre sempre fazer uma avaliação específica após cada queda, com o objetivo de identificar suas causas, bem como suas consequências.
As avaliações específicas mencionadas acima podem e devem ser utilizadas nessa população.
Dentre as condutas terapêuticas realizadas pelos profissionais de saúde para prevenção e tratamento de quedas estão estão a educação em saúde, as campanhas de prevenção de osteoporose, quedas e fraturas, as visitas e atendimentos domiciliares para identificação de fatores de risco no ambiente do idoso e modificação ambiental, orientação de atividades físicas, realização de abordagens individuais e em grupo.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. 192p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica n.19).
PAIXÃO JÚNIOR, C.M.; HECKMAN, M.F. Distúrbios de postura, marcha e quedas. In: FREITAS, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.950-961, 2006.
PERRACINI, M.R.; RAMOS, L.R. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.36, n.6, p.709-716, dez.2002.
ROCHA DE CARVALHO, E.M. et al. O olhar e sentir do idoso no pós-queda. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v.13, n.1, p.7-16, 2010. SIQUEIRA, F. V. et al. Prevalence of falls in elderly in Brazil: a countrywide analysis. Cad Saude Publica. v. 27, n. 9, p. 1819-1826, Sept. 2011.
GIBSON, M. J. S. et al. The prevention of falls in later life. A report of the Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly. Dan Med Bull. v. 34 Suppl 4, p. 1-24, Apr. 1987.
GILLESPIE, L. D. et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community.
Cochrane Database Syst Rev. v. 9, p. CD007146- 2012. Cruz DT, Ribeiro LC, Vieira MT, Teixeira MT, Bastos RR, Leite IC. Prevalence of falls and associated factors in elderly individuals. Rev Saude Publica 2012 Feb;46(1):138-46.
Schoene D, Wu SM, Mikolaizak AS, Menant JC, Smith ST, Delbaere K, et al. Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2013 Feb;61(2):202-8.
CAMARGOS, F. F. et al. Cross-cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Falls Efficacy Scale-International Among Elderly Brazilians (FES-I-BRAZIL). Rev Bras Fisioter. v. 14, n. 3, p. 237-243, May 2010.
