Você Sabe Prescrever Exercício Físico para o Paciente Diabético?
O exercício físico para a pessoa que é saudável já não é fácil de ser prescrito. Agora imagina quando lidamos com um paciente diabético, cheio de comorbidades e fatores de risco? A coisa fica ainda mais complicada, de fato.
Outro fato é que pacientes assim fazem parte da rotina do fisioterapeuta. Seria muito simples se o paciente chegasse até o consultório ou à clínica com um tendão rompido, e só. Mas não, o paciente chega com ruptura de LCA, mas é diabético, hipertenso, e dislipidêmico.
Como lidar com o paciente diabético?
Não é possível focar apenas no problema do ligamento!
Bons profissionais sempre, procuram propor um tratamento mais holístico, focado na prevenção de fatores de risco e na melhoria da qualidade de vida do paciente diabético.
Foi pensando nisso, e em te dar mais uma alternativa de trabalho com uma população diferenciada, que pensamos em escrever esse texto focado na prescrição de exercício físico para o paciente diabético.
O que é Diabetes Mellitus – DM
Como em todo texto, não vamos começar falando da prescrição, sem falar um pouco da fisiopatologia da doença da qual estamos tratando. Sabemos que vocês, fisioterapeutas que nos lêem toda semana, têm pelo menos uma boa noção do que é a DM. Mas não custa nada relembrar, para que vocês entendam as particularidades do treinamento quando chegarmos neste ponto.
A DM é uma “Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou resistência à sua ação”, que caracteriza-se por hiperglicemia sustentada e por distúrbios no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas.
E onde entra o fisioterapeuta? Se considerarmos que desde o ano 600 a.C, há relatos na literatura que demonstram os efeitos do exercício no DM, é possível perceber que temos muito o que ajudar esses pacientes.
Existem dois tipos principais de DM, que são:
- Tipo I: Deficiência absoluta na produção de insulina;
- Tipo II: Deficiência relativa de insulina (resistência a sua ação).
Além desses, existe ainda o Diabetes gestacional, caracterizado pela presença de hiperglicemia durante a gravidez, mas que geralmente se normaliza após o parto.
Principais Fatores de Risco, Sinais e Sintomas do DM
Não se sabe ao certo o que causa o DM tipo II, mas alguns fatores de risco foram identificados para o surgimento da doença:
- Idade – 45 Anos ou mais;
- Histórico familiar de Diabetes melito (pais, filhos e irmãos);
- Excesso de peso (IMC 25kg/m² ou maior);
- Sedentarismo;
- HDL-c Baixo ou triglicérides elevados;
- Hipertensão arterial;
- Diabetes Melito Gestacional Prévio;
- Macrossomia ou histórico de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;
- Uso de medicação hiperglicemiante (por exemplo, corticosteroides, tiazídicos, betabloqueadores).
Dentre os sintomas do DM, os mais característicos são: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso/fraqueza, visão turva, entre outros.
Diagnóstico do Diabetes Melito
O diagnóstico do Diabetes Melito é fechado com base nos níveis de glicemia capilar, ou de hemoglobina glicada no paciente, conforme mostrado na figura a seguir:
Tratamento para o Diabetes Melito
O tratamento para o Diabetes Melito é baseado no que chamados de Modificação no Estilo de Vida (MEV), e consiste em quatro pilares principais:
- Alimentação Saudável;
- Combate à obesidade;
- Prática regular de exercício físico;
- Medicamentos (ADA, 2011; SBD, 2011).
Assim, o tratamento da Diabetes Melito é multidisciplinar, e o fisioterapeuta é parte fundamental desse processo, não só no que diz respeito ao exercício físico propriamente dito, mas também em tudo que concerne a educação em saúde como forma de modificação de hábitos de vida do paciente diabético.
Para que o profissional possa fazer a sua parte de forma adequada, é importante que, além de saber prescrever, também saiba orientar o paciente diabético.
Como fisioterapeutas, é possível orientar principalmente em relação à alimentação desse paciente. Dentre os objetivos para o paciente com Diabetes Melito, ou para todo paciente, encontra-se a manutenção da HbA1C entre 1 a 2%, do consumo energético sempre em balanço calórico negativo ou neutro, fracionar a alimentação em 5 a 6 refeições/lanches diários, aumentar a ingestão de fibras, e distribuir a ingestão de macronutrientes da seguinte forma: 50 a 60% de carboidratos, principalmente os complexos, < 30% de lipídeos, e 20 a 25% de proteínas. Além disso, é importante para o diabético evitar bebida alcoólica (1 a 2 doses/dia), e usar de forma moderada adoçantes não-calóricos, como ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame e stévia (Ministério da Saúde, 2012).
Exercício Físico para o Paciente Diabético
Aqui, chegamos ao principal ponto deste artigo: O exercício físico para o paciente diabético. Na figura abaixo, temos ilustrado, de forma resumida, como funciona o transporte de glicose para o interior da célula, que nos ajudará a entender os efeitos do treinamento no controle da glicemia.
Os efeitos fisiológicos do treinamento diferem na DM tipo I e na DM tipo II.
Na DM tipo I, os efeitos fisiológicos do treinamento incluem o aumento da sensibilidade à insulina exógena, o aumento das reservar de glicogênio muscular e hepático, e a redução da liberação dos hormônios contra-reguladores.
O treinamento não melhora o controle glicêmico no DM tipo I, como mostraram diversos estudos, inclusive uma metanálise que analisou o controle glicêmico no Diabetes tipo II após o treinamento, e não observou benefício do exercício físico sobre o controle glicêmico de diabéticos tipo I.
No entanto…
No entanto, outros benefícios foram encontrados, como a redução do risco macrovascular, redução da mortalidade, e melhora do bem estar geral, que justificam o uso do exercício como importante estratégia terapêutica no tratamento do DM tipo 1.
Já na DM tipo II, os efeitos fisiológicos do treinamento incluem a redução de 10 a 20% da Hb glicada, um aumento da captação de glicose insulino-independente, além de um aumento da expressão do GLUT4 na membrana celular.
Dessa forma, no DM tipo II, o treinamento melhora o controle glicêmico e a sensibilidade dos receptores à insulina.
Cuidados na Prescrição de Exercício Físico para o Paciente Diabético
Como o paciente diabético possui uma doença de base, e diversos outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, por pressuposto, ele precisa de cuidados especiais quando da prescrição de exercício físico, a saber:
- Avaliação clínica prévia com um médico, de preferência um cardiologista;
- Controle do estado glicêmico;
- Evitar exercitar a região da aplicação da insulina, por pelo menos uma hora após a aplicação;
- Não exercitar no pico de ação da insulina, por risco de hipoglicemias – importante consultar a prescrição de todo paciente diabético.
Como Prescrever o Exercício Físico para o Paciente Diabético
Idealmente, deve-se seguir alguns parâmetros básicos para a formulação de um treino ideal para o paciente diabético, de forma a se conseguir os benefícios citados anteriormente.
Os princípios para a prescrição de exercício físico para o paciente diabético são:
- Acumular no mínimo um gasto energético de 1000kcal por semana;
- Usar uma intensidade de 70-85% da FCmax obtida no TE, ou 60-80% da FC de reserva;
- Prescrever um treino com duração de pelo menos 150 minutos por semana, quando a intensidade for moderada, ou 60 minutos por semana, quando a intensidade for alta;
- Utilizar frequência de 3 a 5 vezes por semana;
- Incluir treino de resistência muscular no treinamento, pois existe uma correlação inversa entre a área de secção transversa muscular e os níveis de HbA1C:
- O treino de força deve ser feito de duas as três vezes por semana, incluindo cinco a 10 exercícios (principais grupos musculares), com uma série de 10 a 15 RM, progredindo para 8 a 10 RM, utilizando 50% a 85% de 1RM (ACSM – Position Stand, 2010).
O exercício físico para o paciente com DM tipo II é dose dependente, assim como medicamentos, para que o seu efeito de redução da Hb glicada seja percebido.
Para o treinamento aeróbico isolado, apenas o volume, ou seja, a frequência semanal, faz diferença.
Para o treinamento resistido isoladamente, nem volume nem intensidade fazem diferença na redução da HbA1c.
Com a combinação de treinamento aeróbico e resistido, novamente apenas a frequência semanal fez diferença, e a intensidade não interferiu de forma significativa nos níveis de HbA1c.
Conclusão
Ou seja, frequência semanal do exercício é determinante na redução da Hba1c, em diabéticos tipo II.
Logo, para treinar o seu paciente diabético, invista na constância da atividade, e foque a necessidade de se realizar o exercício pelo menos três vezes por semana, e se importe menos com a intensidade trabalhada, podendo treinar o paciente na intensidade tolerada, desde que acima dos parâmetros recomendados explicitados acima.
Se ainda ficou com alguma dúvida, não hesite em dizer nos comentários, que teremos o maior prazer em ajudar para aprendermos juntos.
Até a próxima!
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