Vamos dar continuidade à nossa série sobre o novo corona vírus, responsável pela pandemia do COVID-19 que está acometendo diversas regiões no mundo.
No primeiro texto, que você pode ler na íntegra clicando aqui, falamos de forma geral sobre o COVID-19, sobre as informações que o fisioterapeuta precisa saber e sobre as condutas a serem tomadas pelo profissional de saúde.
No presente texto vamos nos aprofundar na atuação do fisioterapeuta para o manejo intra-hospitalar dos pacientes acometidos pelo COVID-19.
Isso porque sabemos que o vírus pode gerar sintomas leves, pneumonias ou mesmo casos graves de SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo).
Muitos pacientes precisam ser hospitalizados, inclusive necessitando de leitos de UTI.
É sobre o melhor cuidado fisioterapêutico a esses pacientes que vamos falar agora.
Quais são as características do doente crítico acometido pelo novo corona vírus?
Como o fisioterapeuta deve atuar nesses casos?
Vamos descobrir juntos.
Atuação do fisioterapeuta junto ao paciente com COVID-19
Diagnóstico
O primeiro contato do fisioterapeuta com o paciente começa quando o mesmo chega ao hospital, ainda com a suspeita da doença.
O fisioterapeuta faz parte da equipe que realiza os procedimentos-padrão de diagnóstico e testes. Dentre as atribuições do fisioterapeuta, estão incluídas:
- Coleta de amostras de vias aéreas superiores através do swab nasal;
- Coleta de escarro, no caso de pacientes com secreção produtiva;
- Realização de aspirado traqueal ou mini-bal de paciente em ventilação mecânica, quando possível, seguindo protocolo da unidade de saúde no qual está inserido;
- Auxílio na interpretação de exames de imagem, como raio-X de tórax e TC de tórax.
Exames de imagem em pacientes com corona vírus
A realização de exames de imagens em pacientes acometidos pelo COVID-19 não deve ser prioritária, ou funcionar como método diagnóstico ou de triagem. O diagnóstico mais preciso é feito através do teste viral específico.
No entanto, os exames de imagem ajudam a guiar o plano terapêutico e a traçar metas e prognósticos, e podem ser fundamentais em contextos hospitalares para pacientes graves.
A experiência de diversos centros de saúde, e alguns estudos realizados com pacientes confirmados de corona vírus, sugerem que a tomografia de tórax é o exame de imagem mais específico para análise dos impactos pulmonares da doença.
Cerca de 50% dos raio-X de pacientes confirmados com corona vírus apresentaram alterações, enquanto na tomografia computadorizada este percentual atingiu 85%.
As alterações mais comuns encontradas no raio-X foram opacidades bilaterais, enquanto na tomografia computadorizada, a maioria dos pacientes apresentava vidro fosco e opacidades bilaterais.
A presença de vidro fosco em imagens de TC sugere fibroses pulmonares importantes.
Existem alguns casos reportados de baby lung devido ao corona vírus, o que demanda um manejo especial da equipe de fisioterapia.
Alguns dos pacientes acompanhados pós alta hospitalar não tiveram reversão da fibrose pulmonar, e como sabemos, essas sequelas podem deixar impactos funcionais duradouros e fazer com que o paciente necessite de atendimento fisioterápico por toda a vida.
Admissão do paciente em contexto hospitalar
No caso de pacientes admitidos em contexto hospitalar, é realizada avaliação dos sintomas. A apresentação mais comum desses pacientes é a pneumonia causada pelo novo corona vírus. Em casos graves, ou com sintomas moderados da doença, mas com possibilidade de deterioração rápida do quadro, a hospitalização pode se fazer necessária, e alguns fatores devem ser levados em consideração:
- É fundamental a identificação precoce desses pacientes, para que eles sejam isolados, evitando-se assim o contágio para outros pacientes mais graves dentro do hospital.
- O fisioterapeuta é o profissional de primeiro contato com o paciente e deve estar preparado para auxiliar na identificação desses pacientes, para informá-los e ajudar na prevenção da doença.
- Os pacientes, além de toda a equipe, devem ser educados em relação às estratégias de prevenção de controle de infecções, e devem utilizar os EPIs exigidos durante todo o tempo.
De acordo com o preconizado pelo Ministério da saúde, os EPIs necessários para todos os profissionais de saúde que tenham contato direto com os pacientes, são: Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95), protetor ocular ou protetor de face, luvas, capote/avental e todos os produtos associados à higienização adequada das mãos.
- Os pacientes devem ser imediatamente triados para a identificação daqueles que necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva.
- Pacientes apresentando sintomas graves da doença e sinais de insuficiência respiratória aguda, desconforto respiratório, hipoxemia ou choque, devem receber oxigênio suplementar de forma imediata.
- O paciente deve ser monitorado de forma constante para prevenção de complicações e identificação de deterioração do quadro de insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório.
- A Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VNI) pode ser utilizada em pacientes com sintomas moderados (PaO2/FiO2 maior que 200 mmHg), mas não deve ser prolongada por mais de duas horas. Em caso de falha do tratamento, a ventilação mecânica invasiva deve ser instituída rapidamente, aumentando as chances de sucesso da terapia
Tratamento fisioterapêutico intra-hospitalar do paciente com o novo corona vírus
Os pacientes hospitalizados devido a casos moderados ou graves da doença, terão necessidade de cuidados especiais e de fisioterapia respiratória durante a internação.
Cerca de 15% dos indivíduos com diagnóstico fechado de COVID-19 desenvolvem sintomas, de moderados a graves, e requerem internação hospitalar e suporte de oxigênio.
Do total, aproximadamente 5% dos pacientes necessitarão de leitos em unidades de terapia intensiva, incluindo a necessidade de suporte avançado como intubação e ventilação mecânica invasiva.
A complicação mais comum da doença é a pneumonia, mas outras complicações incluem Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, sepse, choque, falência múltipla de órgãos, insuficiência renal aguda e insuficiência cardíaca.
As condutas preconizadas pelas associações mundiais de fisioterapia, são:
- Na maioria dos casos, as secreções se acumulam em vias aéreas superiores, não existindo a necessidade de técnicas invasivas de higiene brônquica, como a aspiração traqueal.
- O suporte inicial fisioterápico é focado em ventilação não invasiva e oxigenoterapia. A máscara facial com reservatório tem se mostrado uma interface apropriada, mas a escolha é feita pelo fisioterapeuta de acordo com o caso.
- A nebulização não é recomendada para esses pacientes.
- Para pacientes com sinais de insuficiência respiratória refratária à VNI, a intubação e início de ventilação mecânica invasiva é necessária. Não insistir na VNI por mais de duas horas.
- Para pacientes em ventilação mecânica, deve-se utilizar sistemas de aspiração fechados.
- A postura prona pode ser utilizada como estratégia para a recuperação desses pacientes.
- Para hipoxemia refratária, pode ser necessário o uso de membrana de oxigenação extracorpórea.
O objetivo principal do atendimento fisioterápico nesses pacientes é a mobilização de secreções e redução do esforço respiratório. Para tal, intervenções e técnicas utilizadas podem incluir:
- Posicionamento no leito;
- Drenagem postural;
- Exercícios diafragmáticos;
- Empilhamento de ar;
- Ciclo ativo da respiração;
- Manobras ventilatórias manuais ;
- Técnicas de higiene brônquica.
As condutas podem ser realizadas a qualquer estágio do tratamento, desde que seguro para o paciente.
O fisioterapeuta deve tomar cuidado extra para não entrar em contato com as secreções do paciente.
Na medida em que o paciente melhore sua condição, a fisioterapia motora deve ser instituída, como foco na prevenção das complicações associadas à imobilidade no leito.
Ventilação mecânica no paciente com COVD-19
A ASSOBRAFIR reuniu diversas informações e publicou um comunicado oficial sobre intervenção na insuficiência respiratória aguda, que você pode encontrar no primeiro link abaixo nas referências.
Segundo a OMS, todo paciente submetido à ventilação mecânica deve:
- Permanecer com cabeceira elevada >30 graus;
- Possuir sistema de aspiração fechado;
- Uso de filtro de barreira antes da válvula expiratória do ventilador;
- Troca dos filtros e umidificadores a cada 5 ou 7 dias;
A estratégia protetora é recomendada para ventilar esses pacientes, a saber:
- Uso de ventilação em modo VCV ou PCV com volume corrente alvo menor ou igual a 6 ml/Kg ou inferior, se possível;
- Manutenção da pressão de distensão alveolar (driving pressure) inferior a 15 cmH20;
- Elevação dos níveis de PEEP, para que a driving pressure e a oxigenação se mantenham adequadas (PaO2 ≥ 60 mmHg, com FiO2 ≤ 60%);
- Tolerância à hipercapnia permissiva;
- Uso da posição prona para pacientes com relação PaO2/Fi02 < 150 mmHg;
- Realização da manobra de recrutamento alveolar em situações de hipoxemia refratária, ou seja, não responsiva a outras intervenções, apenas como forma de resgate;
O tratamento pós hospitalar do paciente com corona vírus, será o próximo artigo dessa série, trazendo o manejo fisioterápico dos pacientes após a internação.
Como lidar com esses pacientes com sequelas e em contexto comunitário?
Fique ligado e descubra!
Referências:
https://assobrafir.com.br/covid-19_vni/
Physiotherapy Member Organisation by Country: Best Practices for Coronavirus
http://www.apta.org/Coronavirus/- US
https://physiotherapy.ca/cpas-statement-coronavirus-covid-19 – Canada
https://www.iscp.ie/events-and-news/iscp-blog/member-update-covid-19-coronavirus-0 – Ireland
https://www.csp.org.uk/news/coronavirus-resources-csp-members – UK
https://australian.physio/coronavirus – Australia
http://www.ordremk.fr/actualites/kines/covid-19-questions-frequentes-des-kinesitherapeutes/ – France
https://aifi.net/emergenza-covid-19-indicazioni-per-fisioterapisti-e-pazienti/ – Italy
https://www.consejo-fisioterapia.org/adjuntos/adjunto_96.pdf – Spain
https://www.wcpt.org/news/Novel-Coronavirus-2019-nCoV – WCPT list of links to various global organisations and resources
Governmental Information for Health Professionals
https://www.gov.uk/government/collections/wuhan-novel-coronavirus – UK
https://www.health.qld.gov.au/news-events/news/novel-coronavirus-covid-19-sars-queensland-australia-how-to-understand-protect-prevent-spread-symptoms-treatment – Australia
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html – CDC (US)
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 – WHO
https://openwho.org/ – Free Online Coursework via WHO
https://www.un.org/coronavirus – United Nations
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html – CDC resource – Prevent in LTC facilities
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-infection-prevention-and-control-healthcare-settings-march-2020.pdf – European Centre for Disease Prevention and Control
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/communication/factsheets.html
https://www.cochrane.org/news/special-collection-coronavirus-covid-19-evidence-relevant-critical-care – Evidence Relevant to Critical Care (Cochrane)
https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm – Infection Control Respiratory Hygiene
https://www.thelancet.com/coronavirus?dgcid=etoc-edschoice_email_tlcoronavirus20 – The Lancet COVID-19 Resource Center
https://www.coursera.org/learn/covid-19?#syllabus – This is a current online course offered through Imperial College London
https://coronavirus.jhu.edu – the Johns Hopkins University & Medicine Coronavirus Resource Center
JAMA network Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – research articles related to the pandemic
Link to a real-time map of global cases by Johns Hopkins University This article explains it further
Siga nossa Página no Facebook – https://www.facebook.com/lupmed
Siga nosso Instagram – https://www.instagram.com/lupmed/
