Um pouco de fisiologia…
Para conseguir entrar um pouco mais a fundo no assunto da reabilitação cardíaca, precisamos relembrar a você o que o Sistema Cardiovascular tem a ver com o movimento, deixo essa nossa velha conhecida engrenagem como representação esquemática da resposta do organismo ao exercício. Como bem sabemos, os sistemas Cardiovascular, Pulmonar e Muscular estão interligados, trabalhando em conjunto, um compensando o outro, ajudando ou atrapalhando a fazer com o que o organismo mantenha a homeostasia mesmo em situações de estresse.
Hoje é sabido que mexer em uma dessas engrenagens acima descritas irá interferir em todas as outras.
Um pouco de história…
Mas lá na década de 30, após um infarto agudo do miocárdio (IAM) a pessoa era orientada a fazer um repouso absoluto de seis a oito semanas após o evento, considerado como irreversível e motivo para aposentadoria precoce, gerando prejuízos sociais e individuais consideráveis.
No entanto, a partir da década de 50, Levine e Lown recomendaram a mudança do paciente infartado do leito para a cadeira, promovendo uma mobilização precoce do paciente hospitalizado. Surgiram estudos epidemiológicos relacionando atividade física laborativa e a redução da incidência do IAM.
Com a progressão desses estudos, surgiu a Reabilitação Cardíaca – hoje conhecida como Reabilitação Cardiovascular.
A definição mais aceita atualmente de Reabilitação Cardíaca (RC) é: “A Reabilitação cardíaca é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva.”
A ideia é aprimorar o funcionamento das engrenagens para que o sistema seja otimizado para compensar o déficit gerado pelo sistema circulatório.
A partir daí, entre 1960 e 1977, foram criados os princípios básicos da “Reabilitação Cardíaca”, tanto para pacientes internados como após a alta hospitalar, que são os fundamentos da orientação atual.
Em 1968 surgiu o primeiro centro de Reabilitação Cardíaca no Brasil, o Serviço de RCV do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (RJ).
O que é, afinal, a Reabilitação Cardíaca?
Hoje se sabe que um programa de Reablitação Cardíaca deve incluir acompanhamento multidisciplinar, incluindo o assistente social, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, médico, nutricionista, psicólogo, profissional de educação física, entre outros.
Além de enfatizar a prática de exercícios físicos, visa modificar outros aspectos que contribuem com a redução dos riscos cardiovasculares de forma geral, focando na educação em saúde e propiciando uma maior adesão ao tratamento por parte do paciente.
A Reabilitação Cardíaca é dividida em quatro fases:
- Fase 1: pacientes internados, exercícios de baixa intensidade e reeducação dos hábitos de vida
- Fase 2: após a alta hospitalar, exercícios individualizados, supervisionados e monitorados
- Fase 3: iniciado em qualquer fase da evolução da doença, condicionamento físico, bem-estar
- Fase 4: manutenção e aprimoramento da aptidão física, supervisão sempre que possível
Reabilitação Cardíaca – Fase 1
Dentre os principais objetivos da Reabilitação Cardíaca, em sua primeira fase, encontram-se:
- Inspirar confiança e autoestima ao paciente;
- Diminuir a tensão e o medo;
- Introduzir o paciente no Programa de Reabilitação;
- Conscientização quanto à doença e mudança dos hábitos de vida;
- Abreviar a permanência hospitalar;
- Reduzir efeitos deletérios do repouso no leito;
- Avaliar a resposta do paciente ao exercício;
- Reduzir complicações decorrentes da anestesia, Circulação Extracorpórea, ou esternotomia, dependendo do caso.
A Fase 1 é feita com os pacientes ainda hospitalizados, em contexto de pós-IAM, pós-cirurgia cardíaca (Cirurgia de Revascularização do Miocárdio, Trocas Valvares, Transplante Cardíaco…), pós procedimento intervencionista, como angioplastia, pacientes portadores de insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, entre outros.
Idealmente, a Fase 1 tem início no pré-operatório, quando ele existe, e é realizada com pacientes clinicamente estáveis.
Cada serviço possui seu protocolo específico para atendimento de pacientes cardiovasculares em Unidades de Terapia Intensiva e de Internação.
A maioria dos protocolos se baseia, no entanto, nos steps, ou degraus, princípio fundamentado na progressão gradativa das atividades de um a 4-5 METs. A evolução entre os estágios é individualizada, de acordo com a evolução de cada paciente.
As atividades devem ser monitorizadas de perto, sempre aferindo dados vitais como PA, FC, SpO2, e FR, antes, durante e após o exercício. Uma variável muito utilizada para prescrição e acompanhamento da intensidade de exercício é a Escala de BORG.
A FC de treinamento não deve ultrapassar 20 bpm acima da FC de repouso em ortostatismo.
Alguns dos sinais e sintomas que implicam na interrupção da sessão são:
– Intolerância ao exercício (fadiga, dispnéia, cianose, palidez, náusea);
– Dor torácica (angina ≠ dor não isquêmica);
– Taquicardia > 120 bpm;
– Aumento da FC acima de 20 bpm em relação a FC basal;
– Queda da PAS > 15 mmHg em relação a PAS basal;
– Reação hipertensiva > 200/110 mmHg.
– Manifestação ou agravamento de arritmia;
Idealmente, o paciente realiza um teste de esforço pré-alta hospitalar, submáximo, ou até 85% da FC máxima, na esteira, circloergômetro, ou mesmo um TC6 minutos, com o objetivo de detectar manifestações isquêmicas, estratificação de risco, avaliação da capacidade funcional remanescente, e orientação quanto à prescrição de exercícios pós-alta hospitalar.
Para progressão de fase de treinamento, o paciente deve possuir capacidade funcional >= a 5 METs. Pacientes com < 5 METs de capacidade funcional devem permanecer na Fase 1, mesmo após alta hospitalar, até melhora do desempenho.
Reabilitação Cardíaca – Fases 2 e 3
As Fases 2 e 3 da Reabilitação Cardíaca são muito semelhantes, e constituem na realização das sessões de exercício prescritas de forma supervisionada, sendo que na Fase 2, a supervisão é direta e na Fase 3 a supervisão é indireta, sendo realizada apenas como forma de acompanhamento.
Os objetivos das fases 2 e 3 são:
- Aumentar a capacidade física, o bem-estar psicossocial e a autoestima;
- Modificar os fatores de risco para doenças cardiovasculares;
- Propiciar independência nas atividades da vida diária;
- Abreviar o retorno ao trabalho ou atividades ocupacionais;
- Propiciar um maior conhecimento da doença e formas de tratamento;
- Promover melhora da qualidade de vida;
- Manter os benefícios e o condicionamento físico adquirido.
A Fase 2 tem início após a alta do paciente, ou após 3 semanas do evento cardiovascular.
A sua duração é variável de um a três meses, dependendo da evolução individual do paciente.
Para a prescrição da intensidade de exercício nessa fase, é necessária a realização de um Teste de Esforço, feito com uso das medicações habituais do paciente. A partir desse teste, podem ser usadas a FC máxima ou a FC de reserva para fins de prescrição.
A Fase 2 é realizada a cerca de 70% da FC máxima do paciente, variando um pouco de serviço para serviço, e paciente para paciente.
Uma reprogramação do treino pode ser feita pelo duplo produto (PAS x FC), pois uma redução do DP na carga de treino indica evolução do paciente, equivalendo a uma melhora da capacidade funcional. Essa melhora indica possibilidade de aumento da intensidade do treino.
Da mesma forma que na Fase 1, o paciente é monitorizado antes, durante e depois do treinamento, com atenção para qualquer resposta hemodinâmica inadequada ao esforço.
Ao final desta fase, ou do tempo pré-estabelecido para ela pelo serviço de reabilitação, o paciente é reavaliado com novo teste de esforço, avaliação clínica e funcional, podendo ser encaminhado para a Fase 3.
Na Fase 3, entende-se que o paciente aprendeu a realizar os exercícios prescritos, sabe a sua intensidade de trabalho, sabe monitorar suas próprias variáveis hemodinâmicas e está bem condicionado. Portanto, o paciente é liberado para fazer exercícios sem supervisão, ou com a supervisão de um educador físico, e retorna ao serviço periodicamente para reavaliações e orientações adicionais.
Reabilitação Cardíaca – Fase 4
A Fase 4, considerada última fase da Reabilitação Cardíaca, é a fase na qual o paciente teve alta do serviço de Fisioterapia Cardiovascular e está apto a realizar os exercícios de forma independente. Esse é o estágio no qual todo paciente deve chegar, e é o objetivo final da Reabilitação Cardíaca. O paciente deve ganhar autonomia e capacidade funcional suficientes para realizar suas atividades de forma independente.
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Referências
I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.69, n.4, p.267-291, 1997.
PULZ, C., GUIZILINI S., PERES, P. A. T. (SOCESP). Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2006.
REGENGA, M.M. Fisioterapia em cardiologia da UTI a reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.
