Quem faz o diagnóstico do paciente? O Médico ou o Fisioterapeuta?
Um final de semana participei de uma mesa redonda em um simpósio de corrida com dois ortopedistas e a pergunta final foi sobre o atendimento de um fisioterapeuta a um paciente sem o encaminhamento do médico, portanto sem seu diagnóstico. Apesar do tema ser polêmico, nada mais apropriado de que, por isso mesmo, ele seja debatido.
A pergunta foi direcionada aos ortopedistas, por isto me manifestei apenas em um segundo momento, dando pitaco. Mas o interessante foi que os dois ortopedistas não consideravam essa conduta apropriada, na qual um deles argumentou que o paciente só deveria ir para Fisioterapia após ter um diagnóstico, e aí cabe a minha intervenção.
Primeiramente é importante entender o que seria um diagnóstico. Conceitos que por vezes parecem teóricos esclarecem a prática e consequentemente podem ajudar o paciente. Diagnóstico seria a conclusão elaborada após uma analise detalhada de uma determinada situação. Um indivíduo ao ir ao banco tem suas contas e faturamentos analisados pelo gerente que faz seu diagnóstico financeiro. Acredito que não seja esse diagnóstico que os ortopedistas se referiam e sim o diagnóstico médico, isto é, da doença.
É importante deixar claro
Apesar de parecer obvio é importante deixar isto claro, pois colocando que um paciente só deverá ir a Fisioterapia após ter um diagnóstico pode dar a entender que o fisioterapeuta não faz diagnóstico, o que seria incorreto. O fisioterapeuta não faz um diagnóstico médico e sim um diagnóstico fisioterapêutico, o qual para a prática da Fisioterapia é muito mais importante do que o diagnóstico médico, pois ele que irá direcionar o tratamento da Fisioterapia (não tem como saber o que intervir, por exemplo, sobre uma lombalgia, só com a sua classificação da doença, pois dois pacientes com essa condição podem ser completamente distintos, ver Sampaio et al, 2005[1]).
“Mas o diagnóstico médico não é importante para o fisioterapeuta?” Sim, claro, mas não é essencial. Colocando uma disfunção no joelho para exemplificar, se o paciente apresenta um acometimento em menisco ou uma dor patelofemoral, muitas vezes o tratamento pode ser o mesmo, como, por exemplo, o controle do movimento, pois a mesma alteração no movimento pode causar diferentes disfunções dependendo da capacidade e condições dos tecidos do pacientes, o que chamaríamos de equifinalidade.
Mas e se…
“Mas e caso o paciente tenha um câncer e esteja confundindo com um problema musculoesquelético?” Respondo essa pergunta da seguinte forma, e se o paciente que foi encaminhado para fisioterapia por um médico tivesse câncer e por acaso o médico não viu ou se confundiu? Em ambas as situações a responsabilidade do Fisioterapeuta é a mesma, ou seja, caso trate o paciente sem sua devida avaliação (fisioterapeutica) estará cometendo uma negligência e atuando com imprudência, reitero, mesmo que o paciente tenha sido encaminhado por um médico. O que deve ser analisado são as bandeiras vermelhas, isto é, sinais e sintomas não condizentes com o caso que indicam um acometimento maior, como dor noturna ou em repouso, perda de peso… Uma dor musculoesquelétiaca é manifestada quando imposta sobrecarga, diferente de um tumor que exacerba em diferentes condições. Não se trata de um diagnostico nosológico, mas a investigação de condições que não sejam provenientes de disfunções musculoesqueléticas. Tais sinais completos podem ser obtidos em qualquer livro de Fisioterapia Ortopédica na parte de avaliação, mas para um maior aprofundamento é altamente recomendado a leitura do Livro da Goodeman, Diagnóstico Diferencial em Fisioterapia[2]. Esses sinais devem ser analisados em TODOS os pacientes atendidos pelo profissional, pois só assim pode se atestar responsabilidade sobre sua conduta e, mesmo que encaminhado pelo médico, o paciente deverá ser reencaminhado em caso suspeitos despertados por essa análise.
Mas qual é o problema?
“Mas qual seria o problema de um paciente ter que passar por um médico?” Atribular o atendimento da Fisioterapia a indicação médica levar a uma série de consequências negativas, como:
1) Retardar o atendimento.
Normalmente a pessoa demora para procurar ajuda, multiplique esse tempo para ter contato com o fisio caso essa postura seja a obrigatória.
Em vários casos, considerando a dinâmica de nosso sistema de saúde que atrasa ainda mais essa rotina, o paciente com uma condição simples não poderá mais ser ajudado pela Fisioterapia devido ao agravamento de seu problema pela demora, tendo, então, que ser operado ou se tornando um incapacitado.
2) Impedir o atendimento.
Considerando que um fisioterapeuta estuda 5 anos para saber como atuar com seu paciente e um médico não tem essa formação específica (apenas pincela tópicos em algumas disciplinas), é de se esperar que apenas o fisioterapeuta saiba o que pode fazer com o paciente e quando. Dessa forma, caso o médico não saiba de um determinado tratamento, o paciente nunca será indicado e consequentemente limitado de sua melhora por esse caminho.
Quando me formei, um jardineiro da faculdade me procurou queixando de dor no joelho. Ele esperava o atendimento de um ortopedista há meses e estava para ser olhado em alguns dias, mas como não aguentava mais de dor e não estava conseguindo trabalhar, veio me procurar. Como estava formando ainda e sua consulta no ortopedista faltava alguns dias apenas, orientei a aguardar que o olharíamos e atenderíamos após isto. O jardineiro me encontrou depois na época combinada, falando que o ortopedista o analisou em uns 5 minutos e disse que o caso dele era cirúrgico, porém, como era jovem, teria que aguardar alguns anos ainda. Ou seja, não foi feita a indicação da Fisioterapia. Atendi ele da mesma forma e em umas 3 semanas ele já tinha voltado a jogar bola sem dor. Caso atribulássemos essa conduta a vontade do médico, pode ser que hoje ele estaria limitado de sua participação social e profissional, aguardando por uma cirurgia.
Então ressalto, e gostaria de colocar algumas referências aqui no final para reforçar a extensão de minhas palavras, que, apesar de tão temida por alguns profissionais corporativistas o acesso direto à Fisioterapia, sem passar pelos médicos, já é realizado nos EUA a mais de 50 anos, corresponde a maior parte dos atendimentos desde 2009 (Donato, 2004; Scheele, 2014). Os custos com o tratamento são 50% menores que quando encaminhado, mas não porque reduz o ingresso aos serviços médicos, o custo com os serviços médicos permanecem relativamente constante devido aos encaminhamentos quando necessários. O custo é reduzido devido a menor duração do tratamento e necessidade de intervenções especiais (Mitchell ,1997; Ojha, 2014). A maioria dos problemas músculo esqueléticos são mais efetivamente tratados quando acessam diretamente a fisioterapia em relação a quando são referidos (Hattam, 1999) Além de melhores resultados o acesso direto obtém maior satisfação dos pacientes (James, 1975; Overman,1988)
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Referências:
Donato EB, DuVall RE, Godges JJ, Zimmerman GJ, Greathouse DG. Practice analysis: defining the clinical practice of primary contact physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jun;34(6):284-304.
Hattam P, Smeatham A. Evaluation of an orthopaedic screening service in primary care. Clin Perform Qual Health Care. 1999 Jul-Sep;7(3):121-4.
James JJ, Stuart RB. Expanded role for the physical therapist. Screening musculoskeletal disorders. Phys Ther. 1975 Feb;55(2):121-31.
Mitchell JM, de Lissovoy G. A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy.Phys Ther. 1997 Jan;77(1):10-8.
Ojha HA, Snyder RS, Davenport TE. Direct access compared with referred physical therapy episodes of care: a systematic review. Phys Ther. 2014 Jan;94(1):14-30.
Overman SS, Larson JW, Dickstein DA, Rockey PH. Physical therapy care for low back pain. Monitored program of first-contact nonphysician care. Phys Ther. 1988 Feb;68(2):199-207.
Scheele J, Vijfvinkel F, Rigter M, Swinkels IC, Bierman-Zeinstra SM, Koes BW, Luijsterburg PA. Direct access to physical therapy for patients with low back pain in the Netherlands: prevalence and predictors. Phys Ther. 2014 Mar;94(3):363-70.
Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na prática clínica do fisioterapeuta. Rev Bras Fisioter 2005;9(2):129-36.
GOODMAN C., & SNYDER T. Diagnóstico Diferencial em Fisioterapia. RJ: Elsevier, 2010
