Como o fisioterapeuta deve lidar com um dos maiores problemas de saúde do mundo e indústria da dor nas costas
A dor nas costas é hoje a cauda mais comum de incapacidade funcional, e é uma condição que faz parte do cotidiano dos profissionais há muito tempo.
Mas será que a indústria que se formou ao redor dela, com o uso de exames, injeções, e remédios, é na verdade um desperdício de recursos?
Para entender um pouco mais sobre esse assunto, trouxemos um texto excelente escrito por Moya Sarner para o The Guardian, em 14 de Junho de 2018.
É um texto que analisa a dor nas costas como um problema de saúde pública pela ótica do paciente e de uma jornalista focada em encontrar saídas para os problemas da sociedade.
Vale muito a pena você ler porque com certeza você tem ou terá vários pacientes com dor nas costas e este texto te ajudará muito numa melhor compreensão de como atender melhor seu paciente.
“Meu alarme soou uma manhã há cerca de 18 meses, e eu acordei e descobri que estava em agonia.
Eram minhas costas.
Eu tentei me mover, tentei deitar sem mexer, tentei sentar. Tudo doía.
Visitei uma fisioterapeuta recomendada por um amigo.
Eu não me lembro o que ela disse, mas eu me senti compreendida.
Nos próximos dias e semanas, a dor diminuiu, mas eu ainda estava com medo de me mover.
A dor era mais forte logo acima do lado esquerdo do quadril, mas ela tinha se espalhado por todo o meu ser, tirado minha energia, e todo prazer que eu tinha na vida.
Era exaustivo, sentir dor ou me preocupar em não sentir dor.
Me sentia para baixo.
Eu me exercitava quatro vezes por semana, mas passei a não fazer absolutamente nada.
Eu queria melhor imediatamente, para que eu pudesse voltar para a minha vida antiga.
Existe algo a respeito da dor nas costas que te deixa desesperado para encontrar uma solução mágica.
Aguentar a dor, esperando para que ela melhore, é impensável.
Esse mês, o LANCET publicou uma série de três artigos escritos por um grande grupo internacional de especialistas que se reuniram para conscientizar sobre a extensão do problema que é a dor nas costas, e sobre a evidência para os tratamentos atualmente recomendados.
Os autores foram contundentes sobre o uso disseminado de “testes inapropriados” e “tratamentos desnecessários, ineficazes e prejudiciais”.
Os artigos nos contam que a dor costas é “um sintoma extremamente comum, sentido por pessoas de todas as idades”, apesar de que ele atinge seu auga na metade da vida, e é mais comum em mulheres do que em homens.
Existem 540 milhões de pessoas afetadas mundialmente e ela é a maior causa de incapacidade funcional no mundo.
No Reino Unido, nos últimos 20 anos, houve um aumento de 12% na probabilidade de alguém vivenciar a incapacidade devido à dor nas costas aumentou 54% em 25 anos.
Na Europa, ela é a causa mais comum de licença saúde e de aposentadoria precoce.
De acordo com o Escritório de Estatística Nacional, quase 31 mil dias de trabalho foram perdidos no Reino Unido em 2016 devido a problemas musculoesqueléticos, incluindo dor nas costas.
Os custos atribuídos à dor nas costas no Reino Unido são estimados em 12,3 bilhões de libras ao ano, sendo 1,6 bilhões gastos para o seu tratamento.
Os achados desses artigos não são surpresas para Cathryn Jakobson Ramin, uma repórter investigativa experiente e sobrevivente da dor nas costas, cujo trabalho sobre a indústria do dor nas costas nos Estados Unidos foi publicado ano passado.
A história dela começões há 10 anos, quando ela colocou uma nota em seu calendário para “encontrar um cirurgião de coluna”.
Ela disse:
“Quando comecei essa caçada, eu era paciente.
Eu estava procurando, como todos nós fazemos, por uma solução.
Tinha dor nas costas desde os 16 anos e sempre havia lidado com ela.
Mas não estava conseguindo mais.
Lutava para sentar ou andar por mais do que alguns minutos”.
Em seu livro, ela escreveu:
“Eu pensei que consertar minhas costas seria tão direto quanto consertar um osso quebrado. Eu acharia um cirurgião e pronto”.
Mas quando ela começou a pesquisar suas opções, ela disse:
“Eu comecei a perceber a falta de evidência e comecei a pensar o que, de fato, estava acontecendo”.
A investigação se seis anos que começou como uma tentativa de encontrar alívio para a sua própria dor terminou expondo uma indústria lucrativa, corrupta e sem evidência de 100 bilhões de dólares, como é corretamente descrita no título do seu livro: Tortuoso.
A proliferação de intervenções desnecessárias e arriscadas têm sido pior nos Estados Unidos, com o sistema de saúde baseado em planos de saúde, do que na Europa.
Mas o Reino Unido também não está imune, assim como o Brasil também.
Quando um sistema de saúde funciona como um mercado, existirão incentivos inevitáveis para que certos tratamentos sejam preferíveis a outros, por serviços que geram mais lucro.
É uma luta para pacientes e médicos em todo o mundo resistirem ao uso de medicamentos para dor que são incrivelmente eficazes em curto prazo, mesmo que eles sejam incrivelmente danosos em longo prazo.
“Quase todo mundo sente dor nas costas uma vez na vida”, diz Martin Underwood, co-autor da série do LANCET, e professor na Escola de Medicina de Warwick.
“Para a maioria das pessoas, é um episódio curto que se resolverá em um período de dias ou semanas, sem a necessidade de um tratamento específico. Eles estiram ou lesionam algo, e é péssimo, mas logo melhora.”
Das pessoas que vivem um episódio de dor nas costas, menos de 1% serão por causas graves que precisam de tratamento específico como câncer na coluna, fraturas, ou imperfeições.
Mas existe outro grupo, no qual, “após o período natural de recuperação – normalmente seis semanas para a maioria das condições – as pessoas continuam a sentir dores que duram por meses a anos, o que pode ser bem limitante, mesmo se a causa original da dor não está mais presente. Nós chamamos isso de dor nas costas não específica, simplesmente porque nós não sabemos o que está causando a dor”.
A pergunta sobre como tratar a dor nas costas tem atormentado a humanidade por muito tempo.
Acredita-se que o testo cirúrgico mais antigo seja o manuscrito de Edwin Smith, com data de aproximadamente 1.500 a.c.
No artigo “Uma Perspectiva Histórica sobre a Dor nas Costas e Incapacidade”, David B. Allan e Gordon Waddell citam as instruções desse manuscrito sobre como o paciente deve ser examinado e diagnosticado, mas a respeito do tratamento, o que é dito é seguinte:
“Tu deves colocá-lo deitado de costas…”
E o resto do manuscrito está em branco.
A frase está inacabada, porque, como os autores explicam, “Nesse ponto tentador, o escriba egípcio desconhecido copiando um texto muito mais antigo, terminou seu trabalho e posteriormente morreu”.
Hoje, aproximadamente 3 milênios e meio após esse pergaminha ter sido originalmente transcrito, nós sabemos quanto de tem sido causado devido a essas lacunas de conhecimento representadas pelo espaço vazio no final daquela frase.
Os Gregos antigos atribuíam a dor nas costas à “reuma, uma secreção líquida ou humor maldoso que flui do cérebro e causa dor nas articulações e em outras partes do corpo”, de acordo com Allan e Waddell.
A dor ciática, escreveu Ramin, “era conhecida por ser o resultado de atividade sexual exagerada ou imprudente”.
Allan e Waddell reportam que na Idade Média, na Irlanda do Norte, acredita-se que a mãe ou a criaça nascida de um parto pélvico tinha poderes tinha poderes especiais em seus pés para tratar a dor nas costas, enquanto em Derbyshire “as pernas das pessoas com dor ciática era defumada em fogo feito com samambaias”.
Foi apenas na segunda metade do século XIX, com a Revolução Industrial e com a construção de ferrovias, que uma série de lesões graves levou à descoberta que a dor nas costas poderia estar relacionada ao trauma físico.
Mas depois de ler o livro de Ramin, eu me perguntei quanto progresso nós de fato fizemos.
Vamos começar com a Ressonância Magnética (RM), o exame que usa uma combinação de campos magnéticos e ondas de rádio para produzir uma imagem do nosso corpo.
Ela é um feito miraculoso da tecnologia, que de valor imensurável para os médicos em algumas situações – mas ela pode ser danosa.
Underwood explica: “Existe uma relação muito pobre entre achados na RM e a presença ou ausência de dor nas costas”.
Enquanto as pessoas com dor nas costas são mais propensas a ter degeneração discal em um RM, grande parte das pessoas sem dor nas costas também irá apresentar esse achado.
Como Underwood coloca: “Se você entrar no negócio de tratar degeneração discal porque ela aparece na RM, a probabilidade é que, na maioria das pessoas, ela não está contribuindo para a dor nas costas”.
É claro que a RM são úteis para pessoas com sintomas neurológicos nas pernas, ou para quem a cirurgia está sendo considerada.
Mas para a dor nas costas não específica, ele diz: “A RM provavelmente faz mais mal do que bem”.
Um exame pode modificar o comportamento do paciente, ele explica, “porque eles ouvem que existem algum tipo de lesão por excesso de uso nas suas costas; mas a maioria das pessoas possuem esse tipo de lesão nas costas quando chegam em determinada idade”.
Eles podem ainda modificar o comportamento dos médicos: “Eles são mais propensos a oferecer procedimentos invasivos se eles conseguem ver algo na RM que eles podem tratar”, ele disse.
Então porque a RM é usada tão frequentemente? Os artigos do Lancet nos dizem que “apesar de os exames de imagem possuírem um papel muito limitado, as taxas de exames são altas: 39% dos pacientes com dor nas costas são referidos para exames por médicos na Noruega, 54% nos Estados Unidos, e 56% na Itália”.
Ramin diz: “Não é porque o médico precisa que o paciente faça a RM, mas sim porque os pacientes insistem; eles insistem porque os seus vizinhos e colegas fizeram uma RM”.
Eu me lembro, com certa vergonha, de pedir uma RM para a minha dor nas costas ano passado.
O caos contra os tratamentos invasivos como injeções e cirurgias é ainda mais chocante.
Underwood diz que injeções nas facetas articulares, uma mistura de anestésicos e antiinflamatórios esteroidais injetados no espaço entre as articulações da coluna, “são amplamente utilizadas nos setores público e privado. Não existe evidência que suporte seu uso, mas ainda assim os números de injeções feitas crescem a cada ano”.
Ramin diz que em uma conferência da Academia Americana de Cirurgiões ortopédicos de 2010, 100 cirurgiões foram perguntados se eles fariam cirurgia se sentissem dor nas costas não específica. “A resposta – de todos menos um – foi absolutamente não”.
A cirurgia fusão vertebral, que às vezes é recomendada quando a degeneração discal é identificada na RM, é um procedimento no qual o disco acometido é retirado, e as vértebras adjacentes são reconectadas, com um enxerto ósseo, ou com placas e parafusos de titânio.
“Na melhor das hipóteses, esses cirurgiões definem sucesso cirúrgico como uma melhora de 38% na dor e na função”, diz Ramin, mas se um cirurgião de quadril ou joelho tiver uma taxa de sucesso de 38%, ele não faria mais o procedimento. E 38% acho que é realmente otimista.”
Em seu livro, ela descreve o escândalo do Pacific Hospital em Long Beach, na Califórnia, que fez mais de 5 mil cirurgias de fusão vertebral.
“As cirurgias eram feitas em um número grande de pacientes, que frequentemente eram imigrantes – trabalhadores de países de língua espanhola – e cobradas dos planos de saúde dos trabalhadores ou do sistema público. Poderia ser pior do que mutilar esses trabalhadores Latinos que não entendem o que está acontecendo com eles, mas aos quais foram oferecidos tratamento médico gratuito?”
Nós gostamos de pensar que isso jamais aconteceria no reino unido, e Underwood admite que existe uma enorme diferença entre os dois sistemas de saúde.
“A maioria dos cirurgiões de coluna do Reino Unido evita cirurgia para dor nas costas não específica porque eles estão cientes desses problemas”, ele disse, “Mas ainda existe pressão dos paciente para que algo seja feito por eles, e alguns ainda estão sendo operados. Meu conselho para qualquer um é: não faça cirurgia para dor nas costas a não ser que existe uma indicação clara e específica.”
Em 2017, a União de Defesa Médica, que provê seguro para médicos britânicos, anunciou que não iria mais dar seguro de indenização para cirurgias particulares da coluna devido aos “custos proibitivos do sinistro”.
Se a seguradora está fugindo, é porque o risco não vale a pena.
A crise de opioides dos Estados Unidos é bem documentada, mas a prescrição de drogas para a dor nas costas crônica vem crescendo anos após ano no Reino Unido, também, e Underwood acredita que nós precisamos levar isso a sério. “É um problema realmente importante – é muito grande”, ele diz, “eles (os opioides) não funcionam realmente para a dor nas costas crônica, eles pioram a dor no final das contas, e eles possuem todo o tipo de efeitos em como você pensa, na sua qualidade de vida, no risco de quedas, ou overdose acidental.”
Ele me encorajou a procurar sobre as diferenças no número de opioides prescritos regionalmente no Reino Unido.
Um estudo publicado em fevereiro encontrou que, apenas da sua ineficácia em tratar dor nas costas crônica, as prescrições de opioides é maior em áreas mais carentes no norte da Inglaterra.
A alternativa, diz Underwood, é que um melhor suporte médico e melhores serviços para ajudar o paciente a lidar com a sua dor, como serviços de suporte ao auto-cuidado incluindo grupos que ensinam aos participantes técnicas e estratégias para lidar com os desafios de lidar com a dor diária, reduz a necessidade da prescrição de opioides.
“Se as pessoas estão sentindo dores muito fortes e incapacitantes, e a única coisa que o médico temem seu arsenal são opioides fortes, eles vão acabar prescrevendo,” ele diz, “os serviços de apoio ao auto-cuidado não estão disponíveis”.
Fundamental para o entendimento da dor nas costas crônica, Ramin diz, é o modelo biopsicossocial: a ideia de que a dor não é apenas uma reação bioquímica, mas é também vivenciada e influenciada pela nossa vida psicológica e social.
“Seu cérebro e corpo são absolutamente integrados em todos os sentidos, não tem como separá-los. A maioria dos pacientes que sofre por um longo tempo perde o senso de controle sobre o corpo. Eles se sentem separados do próprio corpo, sentem que seus corpos estão tirando vantagens terríveis deles. Alterar essa percepção é o que devemos fazer.”
O modelo de medo e evitação da dor ilustra isso bem. “Se você descobre que se mover dói,”diz Underwood, “então você não se move, não faz nada, fica descondicionado, e a sua dor nas costas piora, e você fica com mais medo ainda de se mover – e entra em um ciclo negativo. Quebrar esse ciclo, administrar a vida e se mover tem um grande potencial de melhora.”
Existe outra forma na qual a mente pode ter um impacto na dor nas costas: através de traumas psicológicos.
Em alguns casos, diz Tim Kent, um psicoterapeuta do Reino Unido, “a dor nas costas, em algum nível na cabeça dos pacientes, é associada com algo terrível e traumático que interrompeu o seu desenvolvimento e que foi cortado da consciência.”
Pode ser algum tipo de abuso ou trauma que não é comentado, que teve que ser reprimido, e que é exteriorizado no físico ao invés de emocional.
“O corpo se transforma em veículo de comunicação. O corpo fala” ele diz, “As costas são a principal avenida da nossa estrutura musculoesquelética; quando ela não funciona corretamente, pode significar uma comunicação visual e social: veja, eu não funciono.”
Em um de seus projetos, ele trabalha com mulheres Turcas e Curdas em uma fazenda, onde jardinagem e terapia acontecem ao mesmo tempo.
Ele diz: “Frequentemente as pessoas chegam falando sobre suas dores físicas, e às vezes, depois de um mês a pessoa começa a se sentir aliviada por estar entre outros que se encontram em uma situação semelhante. E, eventualmente, eles começam a falar sobre seus traumas. Isso pode reduzir a necessidade de se focar no sintoma, pode fazer com que eles se sintam mais confortáveis para encarar a vida. A dor domina menos. “
Então, se você tem dor nas costas, o que você deve fazer?
Ramin defende os exercícios para estabilização do core do Dr. Stuart McGill (que você pode encontrar clicando aqui neste link.
Ele é professor de biomecânica da Universidade de Warterloo, em Ontário, no Canadá, que diz que eles “poupam a coluna, melhoram o desafio muscular, e melhoram o sistema de controle motor para garantir que a estabilidade da coluna seja mantida em todas as outras atividades.”
Eles devem ser feitos todos os dias. Recomenda ainda pratica Feldenkrais, uma abordagem que combina movimento, respiração, alinhamento corporal e meditação.
Ela lutava para caminhar alguns minutos por dia até caminhar 3 quilômetros por dia.
Quando eu perguntei para Underwood o que funciona, ele me disse: “Seja lá o que você fizer por um paciente quando suas costas estão realmente ruins, as chances são de que a situação estará bem melhor em três semanas. Então nós tratamos as pessoas, elas melhoram, e nós atribuímos essa melhora ao tratamento que nós fornecemos, mas nós sabemos que a melhora natural com o tempo é bem maior que o efeito positivo de qualquer tratamento.”
A evidência é mais forte para tratamentos com terapeutas, como a abordagem cognitivo-comportamental, os exercícios e a fisioterapia.
Ele também trabalhou em um estudo que mostrou que treinar fisioterapeutas para utilizarem a abordagem cognitiva comportamental em grupo, combinando movimentos e reafirmações sobre o movimento, é benéfico para os pacientes e poderia ser incluído nos sistemas de saúde a um baixo custo.
Mas talvez a coisa mais importante a ser feita seja desafiar a hipótese de que, se as nossas costas doem, existe um “gerador de dor” em algum lugar que pode ser encontrado em um exame, identificado, cirurgicamente retirado, e consertado.
“Essa noção é errônea”, diz Ramin. “A verdade é que a dor nas costas é um problema com muitas faces, que nasce da nossa situação de vida, do estado do nosso corpo, e os fatores sociais ao nosso redor.”
Ao invés de tentar encontrar um médico que possa fazer a dor desaparecer, nós precisamos estar cientes de que, até certo ponto, ela é parte da nossa vida e que a melhor abordagem é nos manter fisicamente ativos, do jeito certo, encontrar uma estratégia para lidar com o estresse, e manter nossas atividades normais.
Como toda dor complicada, evitá-la, usar uma substância para bloqueá-la, acreditar que uma pessoa pode curá-la: isso é o que a torna pior.
Talvez seja isso que o escriba estava prestes a escrever no manuscrito de Edwin Smith antes da sua morte precoce.
Nós não teríamos ouvido, de qualquer forma. Olhando para trás eu vejo os oito meses que eu sofri com dor nas costas como um tempo negro na minha vida, um tempo que temia que nunca fosse acabar, que eu me senti desesperada.
Eu sou muito grata por ninguém ter oferecido injeções, cirurgias ou opioides – eu teria aceitado qualquer coisa, pago qualquer coisa para fazer a dor desaparecer.
Minhas costas estão curadas, mas levou mais tempo do que todos me disseram que iria levar.
- Veja também: Artrocinemática – O Movimento das Articulações
