A região do ombro, especialmente por envolver a cintura escapular, é uma região que exige muito conhecimento, e eles precisam estar sempre frescos na memória dos fisioterapeutas para que eles possam atuar com mais segurança e assertividade.
São muitos conteúdos sobre as articulações e outros detalhes que precisam ser fixados na mente para que você consiga aplicá-los na prática clínica.
Explore nesse post a anatomia do complexo do ombro e o cíngulo escapular.
Vale a pena conferir!
Uma visão geral
A dor no ombro é geralmente a 3ª dor mais frequente nos consultórios.
Por isso é importante conhecer cada detalhe desse complexo e também saber realizar a anatomia palpatória para entender os mecanismos de lesão e trabalhar na causa da disfunção.
Embora elas sejam mais comuns em mulheres e na faixa etária de 45 a 65 anos, os homens também são muito acometidos por ela.
A articulação do ombro é a mais móvel do corpo, porque se movimenta em 3 eixos e também por ter característica de ser rasa.
No ombro existem cinco articulações, embora este número de articulações varie entre diversos autores.
Isto porque o ombro possui pseudoarticulações e articulações propriamente ditas.
Este conjunto de articulações do complexo do ombro, confere alta mobilidade e nos dá grande liberdade de movimento.
Ele é equilibrado por elementos como os tendões do manguito rotador, que conferem um certo nível de estabilidade à articulação e que chamamos de estabilidade dinâmica.
Pseudoarticulações
1. Pseudoarticulação subacromial.
Na região do espaço subacromial está uma pseudoarticulação do mesmo nome, onde estão as bursas (a subacromial e a subcoracoide) bem como outros tecidos moles, tais como o tendão do músculo bíceps braquial, que sofrem influência dos movimentos.
Uma forte recomendação é que se considere um espaço de pelo menos 7 mm no ombro neutro, quando se avalia uma radiografia AP do ombro.
Essa pseudoarticulação está logo abaixo do “teto do manguito rotador”, em um detalhe estrutural da escápula, chamado acrômio.
O acrômio pode sofrer variações anatômicas.
Por razões desconhecidas, ele pode ter um formato em uma pessoa e ter outro formato em outra, sem necessariamente causar uma doença ortopédica.
Entretanto, caso o acrômio tenha um formato mais encurvado ou em forma de gancho, o indivíduo terá propensão à Síndrome do Impacto (SI) e outras lesões do manguito rotador.
2. Outra pseudoarticulação é a escapulotorácica.
Ela é conhecida como articulação funcional. Conecta a escápula com a caixa torácica, na região posterior do corpo.
Os ossos que compõem o ombro são 3: a escápula, a clavícula e o úmero.
Articulações do complexo articular do ombro
1. Articulação esternoclavicular
Essa articulação é sinovial e triaxial (3 eixos de liberdade).
Esta articulação é responsável pelo principal eixo de rotação para os movimentos da clavícula e da escápula.
A articulação esternoclavicular permite movimentos livres nos planos frontal e transverso, como também alguns graus de rotação para frente e para trás no plano sagital.
A clavícula pode se mover para cima e para baixo em movimento de elevação e depressão, sendo que este movimento ocorre entre a clavícula e o menisco na articulação estemoclavicular e possui uma amplitude de movimento de aproximadamente de 30 a 40 graus.
2. Articulação acromioclavicular
Também sinovial e deslizante, é plana e seu papel é o de aumentar a amplitude de moviemento (ADM) do úmero.
É nessa articulação que ocorre a maioria dos movimentos da escápula sobre a clavícula.
Ela fica sobre o topo da cabeça do úmero e pode servir como restrição óssea para os movimentos do braço acima da cabeça.
O movimento da escápula nesta articulação pode ocorrer em três direções diferentes. A escápula pode se mover anteriormente e posteriormente sobre um eixo vertical e, esses movimentos são conhecidos como protração ou abdução, e retração ou adução; respectivamente.
3. Articulação glenoumeral
É a articulação diretamente ligada com os movimentos do úmero e é do tipo esferóide.
Nela encontra-se o labrum (ou lábio glenoidal), uma estrutura que aumenta a profundidade da cavidade glenóide, mas que pode sofrer algumas lesões, especialmente no contexto esportivo e de traumas em geral.
Esse lábio glenoidal é um anel fibrocartilaginoso que, juntamente com o líquido sinovial, exerce a função de facilitar a coaptação (o encaixe da articulação), além de dar amortecimento à articulação do ombro.
A cápsula articular é outra estrutura de destaque nessa articulação. Na abdução a 90° com rotação externa há sua tensão máxima e contato máximo da cabeça do úmero com a cavidade glenoidal.
- Veja também – A Verdadeira Causa da Dor Lombar do Seu Paciente?
Ligamentos
Os ligamentos são todos intra-articulares, isto é, revestidos pela cápsula sinovial, exceto pelo coracoclavicular. Veja quais são:
- Esternoclavicular anterior e posterior
- Costoclavicular
- Acromioclavicular
- Coracoclavicular (conoide e trapezoide): esse é o ligamento extra-articular
Movimentos realizados pelos componentes do complexo
Antes de passarmos para a parte muscular, veremos os movimentos dos ossos dessa região. Esse conhecimento vai ser essencial, futuramente, para que possamos compreender com sucesso a biomecânica por trás dos macromovimentos.
A clavícula faz protação ou retração, elevação ou depressão e também rotação anterior ou posterior (mas de forma acessória).
A escápula, localizada entre a segunda e a sétima costela, tem também alguns movimentos importantes:
- Elevação ou depressão
- Rotação interna ou externa (esse movimento é o que faz a escápula girar seu bordo para dentro ou para fora)
- Inclinação anterior ou posterior
- Rotação superior/báscula lateral ou rotação inferior/báscula medial (alguns autores chamam também de tilt anterior ou tilt posterior)
Estudando a anatomia, nesse nível de detalhamento, não parece ser tão útil. Mas você sabia que no soco, que é um gesto esportivo de muitos esportes de combate, por exemplo, ocorre essa abdução escapular? Esse movimento auxilia na anteropulsão do ombro.
Exemplos como esses serão abordados em posts futuros, por isso não deixe de acompanhar o portal.
Também precisamos dominar o ritmo escápulo-umeral para traçarmos a melhor conduta ao paciente com restrição de ADM para os movimentos de abdução do ombro.
A razão desse rítmo é de 2:1 para os movimentos de flexão ou abdução, nos quais tanto a escápula quanto a clavícula participam. Na abdução a 30° ou flexão de 45-60°, a cada 2 de ADM da glenoumeral ocorre 1 de amplitude de movimento da escapulotorácica.
Além da clavícula e da escápula, considerando o arco como um todo, vemos a participação de diferentes segmentos ao longo do arco de abdução:
- O arco de 0 a 90° é feito pela articulação glenoumeral
- De 90 a 150° é feito pela articulação escápulotorácica
- E de 150 a 180°, ou seja, no final da amplitude, a coluna torácica é a responsável.
- Veja também – 8 Aplicativos para Tornar Seu Diagnóstico Mais Preciso
Músculos motores do ombro
Agora vamos entrar na miologia propriamente dita, o objeto principal da fisioterapia dentro do tópico anatomia do ombro. Abordaremos aqui 10 músculos e dividiremos em 4 vistas do corpo: ventral, lateral e dorsal.
Como conhecimentos prévios, é interessante que você já conheça alguns pontos de referência ósseos. Não haverá muito detalhamento desses pontos anatômicos e inserções, já que nosso objetivo é que você assimile rapidamente, de maneira não tão aprofundada para o seu dia a dia.
Nosso objetivo é tornar o conhecimento o mais objetivo e prático possível para que você se torne cada vez mais independente de fontes para a consulta.
1. Vista anterior
- Peitoral maior
Esse músculo é o que dá forma à axila na região anterior (na região posterior já é o grande dorsal e o redondo maior). Pelo peitoral maior passam alguns vasos sanguíneos além do próprio plexo braquial. Em casos de Paralisia Obstétrica, por exemplo, é fundamental que se trabalhe sobre ele.
Esse músculo faz adução e rotação interna do ombro. É uma musculatura que precisa ser alongada na maioria das pessoas, já que é difícil encontrar pessoas com a postura completamente ereta. É o músculo que, quando encurtado, faz o ombro ter o aspecto de “enrolado”.
Peitoral menor
Suas inserções são da 3ª-5ª costelas à escápula, no processo coracoide, aquela estrutura palpável na região anterior do tórax.
Ele tem a função de abaixar ou elevar as costelas quando os braços estão apoiados. É muito atuante como músculo respiratório para pacientes obstrutivos, como os enfisematosos.
Subclávio
Vai da 1ª costela à clavícula. Tem a função de abaixar o ombro e fixar a clavícula na articulação esternoclavicular, estabilizando-a.
Subescapular
O mais profundo dos músculos citados, fica entre a fossa subescapular e o tubérculo menor do úmero. Sua ação é de fazer a rotação interna do ombro.
Vista lateral
- Deltoide
Essa musculatura cobre a cabeça do úmero, protegendo-o, junto com outros músculos menores. Isso possibilita que o ombro não se desloque e sofra luxações tão facilmente.
O deltoide faz parte do que chamamos “balança deltoide e manguito rotador”. Ele faz o úmero subir e impactar na região superior, mas o manguito rotador impede que essa elevação ultrapasse o normal, inclinando o úmero para dentro.
Suas inserções ficam na clavícula e escápula e vão até à tuberosidade deltoidea do úmero. Faz a abdução do ombro, mas ajuda na flexão (devido à porção clavicular) e extensão (já que tem inserção na escápula).
É um dos músculos mais fáceis de memorizar, pois é fácil visualizar os movimentos que seguem as posições do segmento corporal. Anatomia também é lógica!
- Supraespinhoso ou supraespinhal
Suas inserções ficam da fossa supraespinhal ao tubérculo maior do úmero, na região superior. Ele realiza a abdução do ombro no plano escapular e rotação externa.
Vista dorsal
- Infraespinhoso ou infraespinhal
Já o infraespinhoso se localiza na fossa infraespinhal e vai se inserir também no tubérculo maior do úmero, mas em um local mais posterior comparado ao supra. Na sua parte mais cranial, ele faz a rotação externa e abdução do ombro. Na região caudal faz também rotação lateral, mas aduz o ombro.
- Redondo menor
Assim como o infraespinhoso, ele também se localiza na fossa infraespinhal, porém mais abaixo, já que está na mesma camada muscular. Ele também se insere no tubérculo maior umeral, posteriormente. Faz rotação externa do ombro e também adução.
- Redondo maior
O redondo maior fica, por sua vez, na margem lateral da escápula e vai até a crista do tubérculo menor do úmero. De forma antagônica aos outros dois músculos citados, ele faz rotação medial do ombro, e também adução.
- Grande dorsal
Já o grande dorsal é um músculo mais extenso localizado quase no tronco corporal. Ele tem a principal função de “puxar” o braço para baixo, em um sentido cefalocaudal.
Ele é responsável pela rotação interna e adução do ombro. Faz também depressão escapular.
- Veja Também – Eletroterapia: Conceitos Básicos de Eletricidade
O famoso manguito rotador
O manguito rotador são 4 músculos que, em conjunto, participam dos movimentos do ombro, mas principalmente estabilizando-o, sobretudo a articulação glenoumeral.
Para ter uma boa compreensão do manguito, perceba esquematicamente quem faz parte dele:
- Supraespinhoso: ao olhar para a escápula, na vista posterior, o primeiro detalhe que enxergamos é a espinha. O único músculo que fica acima dele recebe esse nome: suprespinhoso.
- Infraespinhoso: é um dos músculos que ficam abaixo da espinha da escápula.
- Redondo menor: fica vizinho ao infraespinhoso. Junto com o infra, pode puxar/rotacionar o tubérculo maior externamente possibilitando assim a rotação externa do ombro.
- Subescapular: virando a escápula, olhando para a parte anterior, localizamos esse músculo abrigado na fossa escapular.
Os tendões desses 4 músculos, visualizando de cima, praticamente envolvem, abraçam a cabeça do úmero — em uma força evidente de coaptação.
Outra dica interessante para que você se lembre sempre das ações dos músculos do manguito rotador, é que eles são transversais. Três dos quatro músculos fazem rotações justamente por isso, por estarem “deitados”, não verticalizados como o tibial anterior, por exemplo.
O mesmo acontece com a articulação do quadril. Os músculos transversais rotacionam o membro.
Embora possamos explorar com sucesso toda a anatomia envolvida, a etiologia das lesões de manguito ainda é obscura.
Acredita-se que seja multifatorial, resultante de avascularidade, idade e sobrecarga excêntrica. Todos esses fatores corroboram na falência das fibras musculares.
Como essa convergência de tendões é o que proporciona essa estabilização no ombro. Qualquer tendinopatia pode afetar o desempenho do manguito, como as tendinopatias por diabetes descontrolada.
A falta de estabilização causa diretamente uma elevação da cabeça do úmero, o que leva a um impacto na região subacromial, conhecida como Síndrome do Impacto.
O valor da anatomia na prática clínica
Ao longo do texto, foram expostas algumas associações de como algumas lesões dependem do domínio do terapeuta na sua correta identificação.
O profissional do movimento humano, o fisioterapeuta, é o responsável pela análise do impacto desses movimentos no indivíduo — para a devida prevenção de disfunções.
Por isso, nunca deixe de resgatar esses conhecimentos!
Além disso:
Dominar conteúdos pode ser um grande diferencial no mercado, além de uma bagagem muito útil para a progressão na sua carreira.
Referência
- Sobotta, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 24ª ed. Guanabara: Koogan, 2018
- https://teachmeanatomy.info
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